Wprowadzenie

Zawał mięśnia sercowego rzadko dotyczy dzieci i młodych dorosłych do 45 r.ż. [1]. Na podstawie danych amerykańskich z lat 70. i 80. XX w. odsetek pacjentów <45 r.ż. wśród chorych z zawałem mięśnia sercowego wynosił 2-6% [2]. W pracach opisujących serie przypadków klinicznych autorów m.in. chorwackich, hiszpańskich i japońskich, które ukazały się w latach 90., młodzi pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) stanowili 4-10% chorych z zawałem mięśnia sercowego [3-5]. W populacji Framingham Heart Study w 10-letniej obserwacji zawał mięśnia sercowego wśród mężczyzn w wieku 30-34 lat wystąpił z częstością 12,9/1000, a wśród kobiet między 35 a 44 r.ż. – 5,2/1000 [6]. W grupie starszych pacjentów (55-64 r.ż.) OZW stwierdzano 8-9 razy częściej [6]. W szwajcarskim badaniu kohortowym Schoenenberga i wsp. 28 778 pacjentów z OZW osoby <35 r.ż. stanowiły jedynie 0,7%, z czego 14,9% to kobiety [7]. Dla porównania odsetek kobiet w grupie >35 r.ż. sięgał 27,7% [7]. Pineda i wsp. stwierdzili, że zawał mięśnia sercowego w populacji hiszpańskiej dotyczył 9% pacjentów <45 r.ż. wśród wszystkich chorych z tym rozpoznaniem [8]. Odsetek kobiet w grupie młodych osób z OZW w tym badaniu wynosił 7,5% [8]. W pracy autorów amerykańskich, Doughty’ego i wsp. [9] z Uniwersytetu Michigan, młodzi pacjenci stanowili 10,4% chorych z OZW [9]. W najnowszej metaanalizie zaprezentowanej przez Colleen Norris na tegorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obejmującej publikacje dotyczące OZW z 17 badań z ostatnich 5 lat z różnych krajów Europy, Azji, obu Ameryk oraz Australii, młodzi pacjenci z zawałem mięśnia sercowego stanowili 10% [10]. Nie ma aktualnych danych dotyczących częstości występowania ostrych zespołów wieńcowych u młodych pacjentów w Polsce.

Z omówionych powyżej badań wynika, że zawał mięśnia sercowego u pacjentów <45 r.ż. charakteryzuje się odmiennym niż w grupie starszej przebiegiem, obrazem naczyń wieńcowych i rokowaniem [8].

Miażdżyca i klasyczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej u osób <45 r.ż.

Najczęstszą przyczyną zawału mięśnia sercowego zarówno u osób młodych, jak i >45 r.ż. jest miażdżyca (80%) [11]. W grupie <45 r.ż. miażdżyca tętnic wieńcowych występuje w postaci pojedynczej zmiany i zwykle dotyczy jednej tętnicy. Wielonaczyniową chorobę wieńcową częściej stwierdza się u osób z grupy starszej [11-13]. Zimmerman i wsp. wśród 8839 pacjentów amerykańskich, których dane zgromadzono w rejestrze CASS (Coronary Artery Surgery Study) chorobę wielonaczyniową obserwowali u 15% mężczyzn w wieku poniżej 35 lat w porównaniu z 29% w wieku powyżej 35 r.ż. [14]. Brytyjscy autorzy, Chen i wsp., porównywali zmiany w tętnicach wieńcowych u 100 pacjentów <45 r.ż. (w tym 79 z OZW) oraz 100 chorych >60 r.ż. Jednonaczyniową chorobę wieńcową stwierdzili u 54% młodych w porównaniu z 36% starszych pacjentów [13]. W rejestrze szwajcarskim Schoenenberg i wsp. u 75% młodych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwowali zmianę w jednym naczyniu, a chorobę dwóch lub trzech tętnic wieńcowych u 23,2%. W grupie >45 r.ż. proporcje były odwrotne i wynosiły odpowiednio 38,6 i 59,2% (p <0,001) [7]. OZW bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych częściej stwierdzano u osób młodych, do 22% wśród mężczyzn i 34% wśród kobiet [14]. Badanie przeprowadzone przez Shah i wsp. potwierdza te obserwacje. U osób starszych częściej obserwowano chorobę wielonaczyniową, a w grupie młodszej częściej występował zawał przy prawidłowym obrazie tętnic wieńcowych (tab. 1) [15].

Tabela 1. Porównanie angiograficznych zmian u osób powyżej i poniżej 40 roku życia u pacjentów z OZW [15]

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego niezależnie od wieku podstawową rolę w patogenezie miażdżycy odgrywają tzw. klasyczne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość i obciążony wywiad rodzinny [6].

Palenie tytoniu jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia OZW wśród młodych dorosłych [8,11-13,16,17]. W grupie pacjentów z zawałem mięśnia sercowego <45 r.ż. odsetek palących był znacząco wyższy niż wśród starszych pacjentów. W badaniach szwajcarskich z udziałem ponad 1900 pacjentów z OZW w grupie <50 r.ż. paliło 70,8% osób w porównaniu z 19,8% w grupie chorych w wieku 71-80 lat i 9% osób >81 r.ż. [18]. W populacji portugalskiej wśród młodych kobiet z zawałem odsetek palących tytoń wynosił 45,5% [19] i był prawie 2-krotnie mniejszy niż wśród młodych mężczyzn, u których wynosił 82,8% [20]. W Polsce w grupie 20-29-latków tytoń pali 39% mężczyzn i 26% kobiet. Z wiekiem odsetek palących rośnie i wynosi odpowiednio 52 i 33% w grupie osób w wieku 30-39 lat oraz odpowiednio 52 i 40% w grupie 40-49-latków [21]. W grupie osób >60 r.ż. nałóg dotyczy już tylko 28% mężczyzn i 9% kobiet.

W badaniach klinicznych częstość występowania nadciśnienia tętniczego wśród młodych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego waha się od 28,5% [8] do 31,3% [18]. Rozbieżności wynikają z różnego wieku chorych z OZW, który przyjmowano jako kryterium włączenia do poszczególnych badań (górna granica wieku 45-50 lat). Istotny wpływ ma również narodowość pacjentów. W niektórych publikacjach przedstawiano dane dotyczące tylko jednej płci. Nie wykazano istotnej roli nadciśnienia tętniczego jako czynnika ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego u młodych osób [8,18]. Pineda i wsp. stwierdzili, że nadciśnienie tętnicze występuje rzadziej w grupie pacjentów <45 r.ż. niż w grupie starszej (28,5 vs 49,5%) [8]. Podobnie w rejestrach szwajcarskich – wśród pacjentów z OZW nadciśnienie obserwowano u 31,3% osób <50 r.ż. i było to istotnie mniej niż w populacji >50 r.ż. (p <0,001) [18]. W badaniu portugalskim z udziałem młodych kobiet z OZW częstość występowania nadciśnienia tętniczego szacowano na 48,5% i był to najczęstszy czynnik ryzyka w badanej grupie [19]. W polskim programie profilaktycznym Pol-MONICA bis z 2001 r. nadciśnienie tętnicze w wieku 20-34 lat stwierdzono u 8,3% mężczyzn i 1,7% kobiet w Warszawie oraz u 36,1% mężczyzn i 28,2% kobiet w dawnym województwie tarnobrzeskim [22]. W badaniu NATPOL PLUS z 2002 r., przeprowadzonym na reprezentatywnej próbie całej populacji Polski, nadciśnienie tętnicze występowało u 5% osób w wieku 18-30 lat [22]. Nie ma polskich danych dotyczących rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego wśród młodych pacjentów z OZW.

Cukrzyca stanowi istotny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, jednak w grupie młodych pacjentów z OZW odsetek chorych na cukrzycę był mniejszy niż wśród osób starszych i wahał się w granicach 3-11,5% [8,18,23]. Istotną rolę odgrywa czas trwania cukrzycy, dlatego u osób starszych, u których niekorzystny wpływ hiperglikemii na naczynia wieńcowe jest wywierany dłużej, stwierdza się większą siłę działania tego czynnika. W szwajcarskim rejestrze Schoenenberga i wsp. wśród młodych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego chorzy na cukrzycę stanowili 9,6% [18], a w badaniu włoskich autorów, GISSI-2, tylko 3-5% [23]. Pakistańscy badacze, Sahah i wsp., którzy porównywali przebieg OZW w grupie <40 r.ż. z przebiegiem w grupie >40 r.ż., cukrzycę stwierdzali u 8,9% młodych chorych w porównaniu z 11% wśród osób starszych [12]. W hiszpańskim badaniu Pinedy i wsp. cukrzycę stwierdzano u 11,5% młodych chorych z OZW. Odsetek chorych na cukrzycę w całej populacji hiszpańskiej wynosi 6,6% [8]. Według danych z rejestru OECD z 2010 r. w Polsce na cukrzycę choruje 7,6% osób [24], nie wiadomo jednak, jaki odsetek stanowią pacjenci z zawałem mięśnia sercowego <40 r.ż.

Czynnikiem ryzyka, który istotnie częściej występuje w grupie młodych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w porównaniu z częstością występowania w grupie bez OZW, jest dyslipidemia [3,9,12,14,19,23,25]. Zaburzenia lipidowe silnie korelują z występowaniem zawału mięśnia sercowego u osób młodych [3,9,19,15,25]. W populacji Portugalek <45 r.ż. ze świeżo rozpoznanym zawałem dyslipidemia występowała u 39,6% [19]. W badaniu kohortowym GRIPS (Goettingen Risk Incidence and Prevalence Study) potwierdzono, że wysokie stężenie cholesterolu LDL jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego u mężczyzn <45 r.ż. [26]. Isser i wsp. wykazali istotny wzrost stężenia trójglicerydów oraz spadek stężenia cholesterolu HDL u młodych pacjentów z pierwszym OZW w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną [27]. Uiterwaal i wsp. stwierdzili mniejsze stężenie frakcji cholesterolu HDL3 i apolipoproteiny A2 u dzieci młodych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w porównaniu z ich stężeniem u dzieci osób zdrowych [28]. Zależność ta była szczególnie mocno wyrażona u dzieci płci męskiej [28]. Silnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia zawału mięśnia sercowego w młodym wieku jest niskie stężenie cholesterolu HDL, co znalazło odzwierciedlenie w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2011 r. dotyczących postępowania w dyslipidemiach. Ryzyko sercowo-naczyniowe obliczane na podstawie tablic SCORE zależy od stężenia cholesterolu HDL zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, niezależnie od wieku [30]. Malmberg i wsp. w szwedzkiej grupie 151 młodych mężczyzn z OZW udowodnili dużą wartość predykcyjną dla wystąpienia powtórnego zawału mięśnia sercowego takich parametrów, jak: nieprawidłowe stężenie trójglicerydów, lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL), cholesterolu LDL i HDL [30]. Autorzy podkreślają również szczególną rolę apolipoproteiny B i inhibitora 1 aktywatora plazminogenu (PAI-1) jako niezależnych czynników ryzyka wystąpienia kolejnego ostrego zespołu wieńcowego w omawianej grupie [30]. Foody i wsp. w populacji 1153 pacjentów amerykańskich wykazali, że wysokie stężenie lipoproteiny (a) i homocysteiny odgrywa taką samą rolę we wszystkich grupach wiekowych [31], natomiast Isser i wsp. w badaniu 50 młodych pacjentów indyjskich z OZW stwierdzili, że wysokie stężenie lipoproteiny(a) istotnie częściej występuje u ludzi młodych z zawałem mięśnia sercowego [27]. Obecność niektórych polimorfizmów genów kodujących białka biorące udział w metabolizmie lipidów (apolipoproteiny E, A i B, białko nośnikowe estru cholesterolu [CETP]) uznano za niezależny czynnik ryzyka zawału mięśnia sercowego przed 45 r.ż. [32,33]. Jednym z najsilniejszych wskaźników wysokiego ryzyka jest stosunek stężenia apolipoproteiny B do stężenia apolipporoteiny A1 [34,35], co podkreślano w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2012 r. dotyczących prewencji chorób układu krążenia. Ze względu na małą dostępność tych oznaczeń oraz ich duży koszt nie są one jednak powszechnie stosowane [36].

Otyłość, szczególnie brzuszna, oraz nadwaga są niezależnymi czynnikami ryzyka zawału mięśnia sercowego, zwłaszcza u młodych kobiet z chorobą wieńcową [37]. Basoor i wsp. w populacji amerykańskich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) wykazali istotnie większą częstość występowania otyłości u osób młodszych (78%) w porównaniu z częstością jej występowania u mężczyzn >45 r.ż. i kobiet >55 r.ż. (35%). Ryzyko zawału z uniesieniem odcinka ST dla osób otyłych w młodym wieku wynosiło 2,96-17,75 (95% PU, p <0,001) [38].

Tabela 2. Charakterystyka czynników ryzyka u pacjentów z chorobą wieńcową poniżej i powyżej 45 r.ż. [8]

Udowodniono, że zawał mięśnia sercowego występuje częściej u młodych pacjentów z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku miażdżycy [11,12,19,23]. W badaniach klinicznych odsetek młodych chorych z OZW z dodatnim wywiadem rodzinnym wynosi 14-69%, [2]. Wśród Portugalek z rozpoznanym zawałem serca <45 r.ż. wynosił 30% [19]. W badaniu GISSI-2 chorobę wieńcową w rodzinie stwierdzano u 42% pacjentów <50 r.ż. w porównaniu z 32% w wieku 51-70 lat i 21% u osób >70 r.ż. [23]. U rodzeństwa młodych pacjentów, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego, ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej jest 10-krotnie większe [26]. Marenberg i wsp. na podstawie badania dużej grupy bliźniaków odnotowali, że ryzyko względne zgonu dla mężczyzny, którego brat bliźniak zmarł z powodu choroby wieńcowej przed 55 r.ż., wynosiło 8. Jeżeli u kobiety przed 65 r.ż. doszło do zgonu, to ryzyko względne śmierci z powodu choroby wieńcowej dla jej siostry bliźniaczki wynosiło 15 (tab. 2) [39].

Przyczyny zawału mięśnia sercowego przy braku zmian w tętnicach wieńcowych

Tabela 3. Przyczyny zawału mięśnia sercowego u młodych pacjentów <45 r.ż. [11]

U pacjentów poniżej 45 r.ż. istotnie częściej niż w grupie osób starszych dochodzi do zawału mięśnia sercowego przy braku zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Zimmerman i wsp. na podstawie danych z rejestru CASS prawidłowe naczynia wieńcowe stwierdzili u 16% mężczyzn z OZW <35 r.ż. w porównaniu z 2% w grupie starszej i u 21% kobiet <45 r.ż. w porównaniu z 11% >45 r.ż. [14]. W badaniu Kanitz i wsp. odsetek chorych <45 r.ż. z zawałem bez zmian miażdżycowych wynosił 14% [12]. Sytuacje kliniczne, w których może dojść do OZW u młodych pacjentów bez miażdżycy w tętnicach wieńcowych, przedstawiono w tabeli 3 [11].

Zawał mięśnia sercowego nierzadko pojawia się u młodych pacjentów z chorobami tkanki łącznej bez wcześniejszego wywiadu choroby wieńcowej i często bez współistniejących czynników ryzyka wieńcowego [40]. Do chorób, w przebiegu których znacząco wzrasta ryzyko OZW, zalicza się: zespół antyfosfolipidowy, toczeń układowy i reumatoidalne zapalenie stawów. Zespół antyfosfolipidowy i toczeń układowy częściej dotyczą osób młodych [11]. Zaburzenia krzepliwości krwi w chorobach tkanki łącznej związane są z przewlekłym procesem zapalnym i produkcją przeciwciał, głównie antyfosfolipidowych (m.in. antykardiolipinowych i antykoagulantu toczniowego) [41,42]. Badacze rosyjscy wśród 48 młodych mężczyzn z niestabilną dusznicą bolesną wykazali znacznie podwyższone stężenie kompleksów immunologicznych i przeciwciał antykardiolipinowych utrzymujących się nawet do 3-5 tygodni po ostrym incydencie wieńcowym, co mogło być istotnym czynnikiem ryzyka ponownego zawału lub innych powikłań zakrzepowych [43]. Opublikowano wiele opisów przypadków młodych, także nastoletnich pacjentów, z zawałem mięśnia sercowego, bez zmian w naczyniach wieńcowych, z wysokim mianem przeciwciał antyfosfolipidowych (APA) [41,42,44]. U pacjentów, u których doszło do zawału przed 50 r.ż., udokumentowano zależność między pogrubieniem kompleksu intima-media tętnic szyjnych a stężeniem przeciwciał APA [45]. Toczeń układowy dotyczy przede wszystkim kobiet. U chorych z toczniem układowym ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego jest ponad 8-krotnie większe [42], a wśród kobiet w wieku 35-44 lat ryzyko to jest 50-krotnie większe niż u pacjentek bez choroby tkanki łącznej [40]. Wiąże się to z występowaniem w tej grupie pacjentów wtórnego zespołu antyfosfolipidowego lub obecnością innych przeciwciał, takich jak antykoagulant toczniowy, oraz z zaburzeniami lipidowymi. Obniżone stężenie cholesterolu HDL koreluje ze wzrostem miana przeciwciał antyfosfolipidowych w klasie IgG. Mechanizm szkodliwego działania procesów zapalnych na naczynia jest wieloczynnikowy i nie do końca poznany. Uszkodzenie śródbłonka prowadzi do przyspieszonej aterogenezy, a w patogenezie uszkodzenia naczyń biorą udział liczne komórki zapalne, cząsteczki adhezyjne śródbłonka, cytokiny (TNF-α), interleukiny (IL), chemokiny i endotelina 1 (ET1) [40].