Wielka Interna
Kiedy prof. Adam Antczak zaproponował mi napisanie rozdziałów dotyczących nowotworów w tomie pulmonologicznym, byłem zdziwiony, bo wydawało mi się, że w podręczniku dla internistów aż tak szczegółowa wiedza onkologiczna nie jest potrzebna. Ale to nieprawda. Przecież interniści również zajmują się nowotworami układu oddechowego. Żeby Wielka Interna była rzeczywiście wielka i kompletna, informacje dotyczące diagnostyki i leczenia nowotworów muszą się tam znaleźć. Interniści często mawiają, że onkologia to taka trochę inna medycyna, dlatego w rozdziałach zawarłem najważniejsze informacje dotyczące diagnostyki, patomechanizmów i objawów, które towarzyszą chorobie nowotworowej. Natomiast niewiele jest tam moich ulubionych informacji, np. o wynikach badań klinicznych. Skupiłem się na informacjach przydatnych internistom w codziennej praktyce, choć Wielka Interna przeznaczona jest nie tylko dla nich. Wielka Interna nie jest kolejnym encyklopedycznym podręcznikiem adresowanym do wąskiej grupy. Myślę, że będzie przydatna dla każdego, bo spełnia rolę podręcznika referencyjnego i niezależnie od specjalizacji każdy może znaleźć tam coś dla siebie. Jest to jej główna siła.

O ograniczonym optymizmie rozmawiamy z prof. Piotrem Potemskim, kierownikiem Kliniki Chemioterapii Nowotworów UM w Łodzi

MT: Przeszliśmy przez klinikę onkologii, którą pan kieruje, i w tym miejscu kojarzącym się z cierpieniem zobaczyłam uśmiechnięte, wpatrzone w pana kobiety. Jak pan tego dokonał?

PROF. PIOTR POTEMSKI:Ja nic takiego nie zaobserwowałem. Myślę, że patrzyły na mnie jak na jednego z wielu lekarzy, którzy chcą im pomóc. Pacjentom staram się dawać autentyczność. Cieszę się, że przynajmniej część z nich ma do mnie jakieś zaufanie.

MT: Dlaczego wybrał pan onkologię?

P.P.:Wybór medycyny był przypadkowy. Trzy czwarte kolegów z klasy licealnej wybrało ten kierunek. A ponieważ nie wiedziałem, co chcę robić, postanowiłem podążać z nurtem. Bardzo dawno temu chciałem być archeologiem, bo pod wpływem Indiany Jonesa sądziłem, że jest to romantyczny zawód. Szybko zrezygnowałem ? nie lubiłem przedmiotów humanistycznych. Później chciałem zostać fizykiem teoretycznym. Marzyły mi się spektakularne osiągnięcia, ale uznałem, że trzeba realnie oceniać swoje możliwości, i postanowiłem, że zostanę lekarzem. Lepiej pomagać ludziom trochę, ale często. Do tej pory pamiętam, jak moja nauczycielka fizyki mówiła: „Źle robisz, bo tam trzeba się na pamięć uczyć”. Szybko odkryłem, że miała rację. Zderzenie z sześciotomowym podręcznikiem do anatomii prawidłowej było dość drastyczne. Egzamin, którego nie zdałem w pierwszym terminie, miał odsiewać tych, którzy na medycynę się nie nadawali. Na szczęście następne podejście już się udało. Ojciec, który zmarł, gdy byłem na pierwszym roku studiów, powiedział: „Lekarz musi być inteligentny”. Tym się pocieszałem i od tamtego czasu na medycynę patrzyłem pod kątem rozumienia mechanizmów i możliwości jej praktycznego wykorzystania. Od III roku, podobnie jak wielu moich kolegów, otrzymywałem stypendium za wyniki w nauce, a od V roku wiedziałem już, że moją pasją jest onkohematologia albo onkologia. Większość dziedzin była mało wyrazista. Szukałem czegoś, co jest bardziej skrajne, kiedy się walczy o coś więcej niż obniżenie pacjentowi ciśnienia tętniczego.

MT: W tamtym okresie onkolog nie miał zbyt wielu możliwości. Czy ta dziedzina nie kojarzyła się panu z beznadzieją?

P.P.:Nie. Większość moich kolegów nieonkologów wzdryga się na myśl o pracy na oddziale onkologicznym. Ale odrzućmy takie nastawienie i spójrzmy na siebie jako na jedynych ludzi mogących pomóc pacjentom, którym nagle świat się zawalił. Czy to nie jest piękne? Lekarze innych specjalności nigdy tego nie zrozumieją. Nie chodzi o to, żeby każdego wyleczyć. Trzeba umieć cieszyć się z małych sukcesów, z tego, że pacjenta przestało boleć, że nie ma dolegliwości, że będzie żył dłużej.

MT: Kiedyś onkologia była empiryczną dziedziną wiedzy. Lekarze często leczyli chorych według swojego uznania.

P.P.:Dopiero tworzyła się EBM, której rozwój zapoczątkowała właśnie onkologia. Zaczynałem pracę w 1990 roku, gdy nie było jeszcze standardów. Chory trafiał do szpitala i był leczony w różny sposób, w zależności, kto decydował. Poza tym medycyna miała bardziej arbitralny charakter. Czasami chorym na nowotwór wmawiano, że to stan zapalny czy łagodny odczyn węzłowy. Lekarze uważali, że mają prawo decydować, co jest dobre dla pacjenta. A ponieważ wtedy przyjęło się mówić, że rak to wyrok, a oddział onkologii to przedsionek śmierci, starano się ostatnie tygodnie życia chorego sztucznie ubarwić, wmawiając mu do końca, że duszność wynika z przewlekłych zmian zapalnych w płucach a chemio- czy radioterapia to właśnie sposób na leczenie tych stanów. Wynikało to z przekonania, że gdy chory się dowie, że ma nowotwór złośliwy, zaraz targnie się na życie albo wpadnie w głęboką depresję.

MT: Pracę zaraz po studiach rozpoczął pan w Regionalnym Centrum Onkologii w Bydgoszczy.

P.P.:Nie znalazłem jej w Łodzi, a ponieważ akurat budowało się Regionalne Centrum Onkologii, odbyłem tam staż dyplomowy, następnie zacząłem pracować w zakładzie radioterapii. Pomimo że wcześniej obiecano mi miejsce na specjalizacji z chemioterapii, okazało się, że mogę wybierać tylko między patomorfologią albo radioterapią, ale obie opcje odrzuciłem. Nie ustawałem więc w poszukiwaniach pracy w Łodzi. Aż wreszcie trafiłem do prof. Leszka Woźniaka, szefa Katedry Onkologii, który zaproponował mi pracę w Poradni Leczenia Bólu. Jemu zawdzięczam, że jestem onkologiem klinicznym. Dobrze pamiętam pierwszych pacjentów, choć było to 18 lat temu. Byli nimi terminalnie chorzy na nowotwór złośliwy. To jest naprawdę dobra szkoła. Jeśli się przez nią przejdzie i nie zniechęci się, później ze wszystkim chyba można sobie poradzić. Tam ma się świadomość, że pacjent może przyjdzie na kolejną wizytę, a może już nie. Wówczas zadajesz sobie pytanie: czy to, co robię, ma sens? Nigdy w to nie zwątpiłem. Oczywiście czasem mam wszystkiego dość, ale wtedy sobie przypominam, że raz na 10 lat zdarza się taki przełom jak wprowadzenie terapii ukierunkowanej molekularnie w przewlekłej białaczce szpikowej i jeśli poczekam jeszcze chwilę, kolejny znów nadejdzie. Onkologia rozwija się maleńkimi kroczkami i tylko od czasu do czasu daje susa do przodu w jakiejś wąskiej dziedzinie. Zwykle mamy do dyspozycji narzędzia, o których wiemy, że działają trochę na niektórych pacjentów. Zawsze to lepsze niż nic. Zdarzają się też sytuacje, kiedy musimy choremu powiedzieć, że nie będziemy go leczyć, bo uznajemy, że będzie to gorsze od samej choroby. Takie rozmowy są najtrudniejsze. Nigdy jednak nie stosujemy matematycznych analiz. Gdy oglądam serial, w którym lekarz, analizując zdjęcie RTG, mówi pacjentowi: „Zostały panu cztery miesiące życia”, zastanawiam się, kto pisał scenariusz. Bo przecież w życiu tak nie jest.

MT: Pacjenci nie pytają?

P.P.:Na ogół nie, bo zdają sobie sprawę, że na to pytanie nie można jednoznacznie odpowiedzieć. A jeśli nawet ktoś zapyta, jak długo będzie żył, odpowiadam, że tego nikt nie wie. Mogę powiedzieć, jakie są statystyczne wyniki, ale nie da się ich przełożyć na konkretnego chorego. Nie można przewidzieć, jak będzie się toczyć choroba. Jest na to wiele dowodów. Pamiętam mężczyznę, który do nas trafił z rozsianym rakiem nerki. Był leczony wyjątkowo skutecznie w ramach badania klinicznego. Przez trzy lata nie było progresji choroby. W pewnym momencie okres stabilizacji się skończył i wykonaliśmy TK, która wykazała, że choroba postępuje. Przerwaliśmy leczenie i zamierzaliśmy sięgnąć po kolejny lek. W tym czasie stan chorego się pogorszył. Wystąpiła duszność w związku ze zmianami w płucach i w śródpiersiu. Stan był zbyt ciężki na wdrożenie planowanej terapii. Został skierowany do leczenia objawowego w hospicjum domowym. To było trzy lata temu. Pacjent żyje do tej pory. Progresja została samoistnie zahamowana. Nowotwory potrafią być kapryśne.

MT: To, co interpretuje pan jako charakterystyczną dla raka nerki kapryśność, pacjenci mogą uznać za cud. Jak często wybierają szamańskie metody walki z chorobą?

P.P.:Na szczęście przez 20 lat miałem tylko dwóch takich chorych. Znacznie częściej leczą się w taki sposób równolegle z chemioterapią. Pamiętam pacjenta, który miał ogromne powikłania po delikatnej chemioterapii, doszło do nieodwracalnego uszkodzenia miąższu wątroby. Okazało się, że leczył się hubą, uznając, że im więcej, tym lepiej. Interakcja między grzybem a chemoterapią była taka, że pacjent zmarł 10 dni po otrzymaniu pierwszej dawki.

MT: Jaka jest reakcja pacjentów i ich rodzin na porażkę terapeutyczną?

P.P.:Część podchodzi do tego racjonalnie. Rozumieją nieuchronność pewnych zjawisk. Inni wypierają złe informacje. Niektórzy reagują agresją. Winę za to niestety niekiedy ponoszą media, które zbyt optymistycznie przedstawiają pewne osiągnięcia jako przełomy. Mieliśmy niedawno chorego, który otrzymywał lek celowany do stosowania doustnego w warunkach domowych. Głośno było o nim w mediach. Poinformowaliśmy go o możliwych działaniach niepożądanych oraz o konieczności przerwania terapii i kontaktu z kliniką w momencie pojawienia się toksyczności. Ale chory wcześniej oglądał program telewizyjny, w którym zasugerowano, że gdy się bierze ten preparat, to się żyje, a jak się przestaje - wkrótce się umiera. Chory ten nie odstawił leku mimo nasilających się objawów niepożądanych. Zadzwonił do nas dopiero, gdy nie mógł podnieść się z łóżka. Zmarł w klinice kilka dni później. Myślę, że gdyby przerwał leczenie w odpowiednim momencie, dziś by żył. Czasem koledzy pytają mnie, jak sobie z tym wszystkim radzę. Pewnie nie najlepiej, ale onkologiem stałem się ze świadomego wyboru. Lubię moją pracę, uważam ją za pożyteczną i godzę się na ograniczenia, które za sobą niesie.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Anna Malisz-Nowak)