Wielka Interna
Gdy zaczęłam pracować w IGiChP, choroby takie jak limfangioleiomiomatoza, histiocytoza, proteinoza pęcherzykowa, mikrolitiaza pęcherzykowa czy nawet alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych były rzadko rozpoznawane. Opowiadaliśmy sobie o chorych, u których udało się nam ustalić tego typu rozpoznania, a w zakamarkach szuflad przechowywaliśmy zdjęcia radiologiczne, by móc je pokazywać młodszym kolegom i na wykładach. Po wielu latach, gdy mówiłam o tych chorobach w trakcie kursów atestacyjnych czy Szkoły Pneumonologii organizowanej przez Warszawsko-Otwocki Oddział Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, okazało się, że nie są to wcale aż tak rzadkie choroby. Na przykład w bieżącym roku rozpoznaliśmy 15 nowych przypadków histiocytozy z komórek Langerhansa. Coraz lepsza diagnostyka, szczególnie obrazowa, znacznie lepsze techniki biopsyjne i oceny histologicznej sprawiają, że rzadkie choroby są lepiej i częściej diagnozowane. Mówienie o rzadkich chorobach jest ważne, dlatego to zagadnienie obficie poruszają rozdziały w Wielkiej Internie. Mam nadzieję, że dotrze ona do wszystkich pulmonologów i wielu lekarzy internistów. Starałam się wybrać jak najwięcej zdjęć ilustrujących poszczególne choroby, ponieważ często charakterystyczny obraz w badaniu tomokomputerowym ukierunkowuje diagnostykę. Chciałabym, aby lekarze, którzy zetkną się z tego typu chorymi, wiedzieli, że zawsze mogą się zwrócić do nas o pomoc w ustaleniu rozpoznania i ukierunkowaniu leczenia. Dokonał się również znaczny postęp w badaniach nad patogenezą chorób rzadkich, między innymi LAM. Zawdzięczamy to również badaniom naukowców o polskich korzeniach, którzy identyfikowali geny warunkujące rozwój tej choroby. Zrozumienie mechanizmów wywołujących powstawanie choroby umożliwia wprowadzanie nowych technik diagnostycznych, np. ocena przeciwciał anty GM-CSF w proteinozie czy VGFD w LAM i histiocytozie, oraz sposobów leczenia. Medycyna rozwija się dynamicznie, stąd potrzeba szybkich i częstych aktualizacji. Sądzę, że rolą Wielkiej Interny jest sprostanie tego typu oczekiwaniom.

O przecieraniu szlaków i żyłce detektywa rozmawiamy z dr Elżbietą Radzikowską z III Kliniki Chorób Płuc IGiChP w Warszawie

MT: Wybrała sobie pani choroby rzadkie. Skąd to zainteresowanie?

DR ELŻBIETA RADZIKOWSKA:Choroby rzadkie są niezwykle ciekawe i różnorodne z punktu widzenia klinicznego, diagnostycznego i leczniczego. Wiele osób nie chce się nimi zajmować, traktując je jako pobocze medycyny. Diagnozując tego typu kazuistyczne przypadki, czuję się trochę jak detektyw. Moje zainteresowanie zrodziło się dość naturalnie. Pracując w Instytucie Gruźlicy, miałam możliwość ustalenia tych rozpoznań w wielu przypadkach i tak stopniowo rodziła się nasza baza danych. w trakcie mojej pracy z grupy chorób śródmiąższowych wyłoniły się rzadkie choroby takie jak organizujące się zapalenie płuc, złuszczające zapalenie pęcherzyków płucnych czy zapalenie oskrzelików z chorobą śródmiąższową. Instytut to jedno z najlepszych miejsc pracy dla pulmonologa, szczególnie interesującego się wnikliwą diagnostyką. Tu zdobywałam doświadczenie, uczyłam się od najlepszych specjalistów i ciągle uczę. Rozpoznawanie chorób rzadkich opiera się na współpracy klinicysty z zespołem radiologów, diagnostów laboratoryjnych oraz patologów. Choć mamy znakomity zespół radiologów, sami uczyliśmy się oceniać zdjęcia RTG, na co prof. Rowińska zwracała szczególną uwagę. „Radiolog ogląda tysiące zdjęć i może coś pominąć albo inaczej interpretować, bowiem nie zawsze jest poinformowany o objawach choroby, wy zaś macie konkretnego chorego i inną perspektywę postrzegania zmian” - mawiała.

MT: Czy pamięta pani pierwszego takiego pacjenta?

E.R.:To był mój pierwszy chory, którym opiekowałam się po rozpoczęciu pracy w Instytucie, zaraz po stażu. Chorował na zespół Behçeta, bardzo rzadkie zapalenie średnich i dużych naczyń. Przed przyjęciem był hospitalizowany z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego w Klinice Gastroenterologii CMKP. Zasadniczą rolę w postawieniu rozpoznania odegrała prof. Jabłońska, która na podstawie zmian skórnych, ocznych oraz obecności krwawienia wysunęła podejrzenie tej choroby. w naszej klinice chory hospitalizowany był z powodu gruźlicy opłucnej, powikłania leczenia immunosupresyjnego. Choć choroba może mieć bardzo ciężki przebieg, nawet śmiertelny, chory żyje do dziś i regularnie pojawia się na badania kontrolne.

MT: Przez wiele lat specyfiką kliniki, w której pani pracuje, był rak płuca.

E.R.:Były to czasy, kiedy onkologów było mało, tych zajmujących się rakiem płuca jeszcze mniej. Leczenie cytostatyczne, które dopiero się rozwijało, dotyczyło głównie chorych na raka drobnokomórkowego płuca. Specjalizowaliśmy się w tym leczeniu i faktycznie mieliśmy wielu chorych. Uważano, że istnieje prosty związek przyczynowy między paleniem tytoniu, czyli ekspozycją na karcynogeny, a zachorowaniem na raka płuca. Jednak prof. Rowińska mówiła: „Nie wszystkie osoby palące papierosy chorują na raka płuca. Muszą więc istnieć czynniki osobnicze, w tym genetyczne, warunkujące predyspozycję do zachorowania”. Dokładnie zebrany wywiad wykazywał obecność zachorowań na nowotwory w rodzinach chorych na raka płuca. Analizując wywiady rodzinne dotyczące krewnych pierwszego stopnia ponad 200 chorych na raka płuca i porównując je z wywiadami rodzinnymi chorych z oddziału urazowego, stwierdziłam agregację zachorowań na raka płuca i inne nowotwory tytoniozależne wśród krewnych pierwszego stopnia. U palących krewnych kobiet chorych na raka gruczołowego ryzyko zachorowania na raka płuca wzrastało 20-krotnie, u niepalących - pięciokrotnie. Większą predyspozycję osobniczą zachorowania na rak płuca wiąże się z aktywnością układu enzymatycznego związanego z cytochromem P4501A1 aktywującego karcynogeny zawarte w dymie tytoniowym. Przy udziale tego enzymu metabolizowany jest również lek przeciwbólowy - antypiryna. Badałam więc szybkość metabolizmu antypiryny u chorych na raka płuca, ich krewnych pierwszego stopnia oraz osób zdrowych niemających w rodzinach zachorowań na nowotwory. Badania były trudne z uwagi na zmienność aktywności enzymu, ograniczone jedynie do okresu letniego, a badane osoby nie mogły przyjmować żadnych leków. Wykazałam, że chorzy na raka płuca i ich krewni mają szybszy metabolizm antypiryny niż osoby zdrowe, czyli potencjalnie wytwarzają więcej substancji o zasadniczym działaniu rakotwórczym. Kolejnym etapem było stworzenie rejestru chorych na raka płuca diagnozowanych w poradniach gruźlicy i chorób płuc. Dzięki ofiarnej współpracy z setkami kolegów otrzymywaliśmy dane z całej Polski. w ciągu czterech lat zebrano informacje o ponad 20 tys. chorych na raka płuca. Był i jest to jeden z najbardziej szczegółowych rejestrów. Dał wgląd w sytuację epidemiologiczną, rozkład zachorowań na poszczególne typy histologiczne, stan sprawności chorych, sposoby leczenia, przeżycia. Ponadto przedmiotem oceny były opóźnienia diagnostyczne i lecznicze. Na podstawie danych z rejestru wykazałam, że kobiety chorują na raka płuca w młodszym wieku, częściej nie palą papierosów i częściej niż mężczyźni chorują na raka gruczołowego, ale mają nieco lepsze rokowanie niż męż­czyźni. Ponadto stwierdziłam, że chorzy diagnozowani w poradniach byli w 26 proc. poddani leczeniu operacyjnemu, czyli najskuteczniejszej metodzie leczenia, w stosunku do 16 proc. chorych w ogólnej populacji. Odpowiadało to ówczesnym najlepszym standardom światowym. Kolejną fazą wnikania w problematykę zróżnicowania zachorowań na raka płuca w zależności od płci były moje badania nad ekspresją receptorów dla hormonów płciowych na komórkach raka płuca. Wykazałam brak ekspresji prawidłowych postaci tych receptorów z obecnością form zmutowanych w komórkach raka płuca. Istnieją bowiem pewne przesłanki etiologiczne sugerujące możliwość zastosowania blokerów tych receptorów w leczeniu chorych na raka płuca. Może jeszcze wrócę do tych badań...

MT: Przecierała pani nieodkryte szlaki. Ma pani żyłkę detektywa?

E.R.:Każdy naukowiec ma coś z niego. Zadajemy sobie pytania na temat obserwowanych zjawisk. Zastanawiamy się, dlaczego u jednego chorego pozornie ta sama choroba ma odmienne spektrum kliniczne, inaczej się leczy i rokuje. Nie zawsze znajdujemy odpowiedź, co nie zwalnia nas z poszukiwań. Medycyna pasjonowała mnie zawsze. Pochodzę z Płocka, jednego z najstarszych miast na Mazowszu, stolicy książąt mazowieckich. Ukończyłam Liceum im. Marszałka Stanisława Małachowskiego, najstarszą szkołę w Polsce, z ponadosiemsetletnią tradycją, wywodzącą się z Kolegiaty św. Michała. To miejsce tworzy człowieka. w kręgu medycyny znalazłam się dzięki mojemu przyszywanemu wujkowi, chirurgowi, mieszkającemu wówczas w ośrodku zdrowia graniczącym z domem moich rodziców. Służył on zawsze pomocą we wszelkich chorobach i urazach. Choć przez pewien czas marzyłam o astronomii, postanowiłam zostać chirurgiem, jak wujek. Przez wszystkie wakacje w okresie studiów terminowałam na oddziale urologicznym szpitala w Płocku. Kończąc studia, zdałam sobie sprawę, że jest to dyscyplina trudna, wymagająca dużej tężyzny fizycznej i psychicznej. Jednak do dziś chętnie sama wykonuję wiele inwazyjnych zabiegów.

MT: Nie bała się pani, że medycyna to nie miejsce dla osoby tak empatycznej?

E.R.:Myślę, że dobre uprawianie medycyny wymaga empatii. Pomimo wrażliwości jestem osobą pragmatyczną, a medycyna jest szalenie interesująca, co tworzy mieszankę pozwalającą na pokonanie wielu problemów. Sądzę, że najtrudniejszym problemem, z którym zderzamy się, kończąc studia, jest poczucie odpowiedzialności za życie drugiego człowieka, szczególnie ciężko chorego. Nie można się tego nauczyć na studiach, bo jest to doświadczenie wynikające z bezpośredniego kontaktu. To ono sprawia, że naprawdę stajemy się lekarzami.

MT: Wtedy adept medycyny mierzy się także pierwszy raz z umieraniem i śmiercią. Trudno było pani zaakceptować fakt, że medycyna nie zawsze zwycięża?

E.R.:Ponownie pomaga mi w tym pragmatyzm. Mam poczucie ograniczeń wynikających z doczesności naszego życia, możliwości medycyny oraz własnych. Skupiam się, by zrobić wszystko, co mogę na danym etapie. Rolą lekarza jest leczyć chorego, dawać poczucie zainteresowania i troski, szczególnie w trudnym okresie odchodzenia. Nie zawsze odnosimy sukces terapeutyczny, ale zawsze należy próbować i walczyć o życie chorego. Na cierpienie człowieka nigdy się nie uodpornię. Uważam, że wiele trudnych problemów emocjonalnych związanych z uprawianiem zawodu łatwiej jest znieść, mając oparcie w rodzinie.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)