Wielka Interna
Cukrzyca jest często tłem dla innych chorób, a chory nie ze wszystkim przychodzi do diabetologa. Dlatego myślę, że ze wszystkich tomów Wielkiej Interny ten dotyczący diabetologii będzie należał do najczęściej czytanych. Zostałem zaproszony do napisania dwóch rozdziałów: o neuropatii cukrzycowej i nadciśnieniu tętniczym. Są to dwa stany chorobowe, których leczenie u chorych na cukrzycę sprawia szczególne trudności. Z pacjentem skarżącym się na ból, który powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych, zetknie się każdy lekarz rodzinny. Neuropatia jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej. To groźne i trudne do leczenia powikłanie, które czasem prowadzi do konieczności amputacji kończyny. A nadciśnienie tętnicze - problem, którym powszechnie zajmują się lekarze rodzinni - występuje w zasadzie u wszystkich pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza u chorych z cukrzycą typu 2. Nadciśnienie tętnicze u tych osób wymaga szczególnej uwagi, bo wiąże się z dużo większym ryzykiem uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego niż u osób bez cukrzycy. Cieszę się, że mogłem wesprzeć tak ważny projekt, jakim jest Wielka Interna, w zakresie tych dwóch patologii, tym bardziej że monografii na temat leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę nie ma zbyt wielu. Brak jest też odrębnych publikacji poświęconych neuropatii cukrzycowej. A że jest to powikłanie, które trudno poddaje się leczeniu, prawdopodobnie dlatego niewielu autorów podejmuje ten temat. Starałem się w Wielkiej Internie opisać te zagadnienia w sposób zwięzły i praktyczny, wzorując się na podręcznikach anglosaskich, tak by lekarz po lekturze nie miał wątpliwości, jak powinien postępować. Dlatego nie zabrakło ani schematów postępowania, ani uzasadnień wyboru odpowiednich algorytmów postępowania, czyli wiedzy, która przyda się w praktyce.

O rozwoju diabetologii rozmawiamy z dr. hab. med. Leszkiem Czupryniakiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UM w Łodzi, wiceprezesem i prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

MT: Diabetologią zajmuje się pan od 20 lat. Co się zmieniło?

DR HAB. LESZEK CZUPRYNIAK:Bardzo wiele, a zarazem bardzo mało. Pojawiły się nowe grupy leków, rozwinęła się technologia, zmieniło się podejście do leczenia. Ale jedno pozostało niezmienne - jest to dziedzina, która obejmuje cały wachlarz chorób, bo cukrzyca nie dotyczy tylko jednego narządu. Choruje cały człowiek. Pod tym względem jest to jedna z najciekawszych specjalności w obrębie interny, bo cukrzyca dotyka wszystkich narządów wewnętrznych oraz wielu aspektów życia rodzinnego i społecznego pacjenta. Ponadto jest to choroba przewlekła, na przebieg której mają wpływ wszystkie codzienne aktywności i związane z nimi emocje. Z chorymi mamy możliwość budowania wieloletnich relacji, najczęściej do końca życia. Dziś naszym chorym lepiej potrafimy pomóc. Gdy rozpoczynałem pracę, mieliśmy do dyspozycji jedynie dwie grupy leków doustnych: biguanidy i pochodne sulfonylomocznika. Insulina ludzka dopiero się pojawiała. Nie było też analogów insuliny. Teraz jest dostępnych ponad 30 preparatów insulin. Obecnie rzadziej niż kilkanaście lat temu przewlekłe powikłania przybierają najbardziej zaawansowaną postać, lepiej umiemy hamować ich postęp. Znacznie poprawiła się wczesna diagnostyka powikłań naczyniowych. 10 lat temu obniżono kryteria glikemii, przy których rozpoznajemy cukrzycę. Dogmatem stało się wielokierunkowe leczenie cukrzycy, czyli dążenie do skutecznego leczenia wszelkich zaburzeń uszkadzających układ sercowo-naczyniowy, m.in. nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii itd. Nowoczesna diabetologia stała się interną dla chorych na cukrzycę. Zmieniło się też nasze podejście do pacjenta. Staramy się, by pacjent przejął kontrolę nad swoją chorobą, a my będziemy mu wskazywać sposoby postępowania. Kiedyś byliśmy bardziej paternalistyczni. Z uwagi na narastającą liczbę chorych na cukrzycę bardzo wzrosła też rola lekarzy rodzinnych, którzy są coraz lepiej wyszkoleni. To wielka zmiana, bo gdy zaczynałem pracę, chory nie mógł aż w takim stopniu polegać na lekarzu rejonowym.

MT: Mimo ciągłego postępu cukrzyca pozostaje chorobą nieuleczalną. Nie odbiera to panu sensu pracy? Nie lepiej było wybrać wyrazistą dziedzinę, która pozwala na osiągnięcie spektakularnych efektów?

L.Cz.: Cukrzycy nie da się wyleczyć. To prawda. Ale w medycynie takich chorób jest większość. Wyleczyć mogą chyba tylko chirurdzy oraz antybiotyki. Nie umiemy wyleczyć cukrzycy, ale umiemy spowodować, że pacjent będzie żył w miarę normalnie. Utrzymanie chorego w dobrym stanie i pełnej samodzielności przez dekady życia daje szczególną satysfakcję. Diabetologia zafascynowała mnie także dlatego, że jest jak mało która chorobą ogólnoustrojową, a jej leczenie dotyczy wszelkich obszarów życia pacjenta - od dobrego samopoczucia po sprawy zawodowe. I na szczęście nie zostałem chirurgiem - nie mam zdolności manualnych, a poziom stresu w ich pracy jest dla mnie niewyobrażalny. W diabetologii zaś podstawowa cnota to cierpliwość, a dewizą powinna być dawna łacińska sentencja: Quidquid agis, prudenter agas et respice finem, czyli cokolwiek czynisz, czyń mądrze i czekaj na rezultat.

MT: A bezsilność w diabetologii pana nie frustruje?

L.Cz.:Podstawowa zasada medycyny to „po pierwsze nie szkodzić”, a nie „po pierwsze wyleczyć”. Mamy niewielkie oczekiwania, nie zakładamy, że chorych wyleczymy, ale cieszymy się, gdy im ulżymy w dolegliwościach. Jeśli ktoś idzie na medycynę i myśli, że będzie tylko skutecznie leczył pacjentów, rzeczywiście się rozczaruje.

MT: A pan tak nie myślał?

L.Cz.:Twardo stąpam po ziemi, choć nie przeszkadza mi to mieć idealistycznego podejścia do zawodu. Od zawsze byłem nad wiek poważny. Już z przedszkola mnie wyrzucono, bo gdy opowiadałem dzieciom historie i za karę stawiano mnie do kąta, to dzieci szły za mną do kąta. Wychowawczyni nie dawała sobie ze mną rady i kazała mi wcześniej pójść do szkoły. Nigdy nie miałem beztroskiego i naiwnego poczucia, że pójdę na medycynę i będę niósł pomoc biednym i chorym - nasza praca polega przede wszystkim na rozwiązywaniu cudzych problemów. Poza tym nie lubię sztuczności i udawania, że coś jest lepsze, niż jest w rzeczywistości. Generalnie jestem dość ponury i z biegiem lat coraz bardziej pesymistycznie nastawiony do skądinąd fascynującego świata.

MT: Szczególnie pracując w obecnym systemie ochrony zdrowia...

L.Cz.:Jest to system, który wbrew temu, co opowiada pani minister, jest nastawiony wrogo zarówno do pacjenta, jak i lekarza czy pielęgniarki. Limity przyjęć, limity na operacje są kuriozalne. Jak można zaplanować, ile osób w tym roku zoperujemy na zapalenie wyrostka robaczkowego. Poza tym nieprawidłowa wycena procedur medycznych, zwłaszcza w diabetologii, powoduje, że dążymy do wykonywania procedur najlepiej opłacanych, a unikamy tych, które przyniosą naszej placówce straty. Ale tak przecież pracować się nie da. Panem naszych decyzji był, jest i będzie zawsze pacjent i nie możemy odmawiać niezbędnej pomocy, dlatego że NFZ niechcący (?) źle skalkulował koszty leczenia czy diagnostyki. Stale też słyszymy głosy pacjentów, których nie stać na wykupienie leków, ale do decydentów one nie docierają. Będąc w krajach Europy Zachodniej, mam wrażenie, że tam świat medycyny i nauki jest bardziej prawdziwy. Ministerstwo zdrowia rzeczywiście czuje się odpowiedzialne za zdrowie obywateli, na naukę przeznacza się znacznie większe niż u nas pieniądze. W Polsce aktywność naukowa jest przede wszystkim powodowana potrzebą rozwoju własnej kariery, ale ponieważ władze nie traktują nauki poważnie, nie finansując jej prawie w ogóle, trudno oczekiwać od młodych lekarzy, by się nią poważnie przejmowali. Tak to trochę wygląda, jakby nikt w polską naukę nie wierzył.

MT: A mimo wszystko wybrał pan drogę naukową.

L.Cz.:Moja motywacja była w miarę przemyślana. Maturę zdawałem w czasach rozwiniętego komunizmu, w latach 80. Myślałem początkowo o polonistyce, prawie czy dziennikarstwie, ale te dziedziny były podporządkowane jedynie słusznej linii partii. Medycyna zaś wydawała się w największym stopniu wolna od wpływów politycznych. Jest to poza tym dziedzina interdyscyplinarna, z elementami humanistycznymi i nauk ścisłych. To zawód, który zawsze będzie potrzebny, niepozbawiony głębokiego sensu i pozwalający robić dobre uczynki w godzinach pracy. Praca lekarza może dawać dużo satysfakcji i poczucie bezsensu życia jest mniejsze niż w przypadku innych aktywności. Droga naukowa potoczyła się dość naturalnie, bo pracując z chorymi, cały czas zadajemy sobie różne pytania i prowadzenie badań naukowych daje możliwość odpowiadania na nie. Pierwsze kroki naukowe stawiałem pod okiem prof. Jerzego Loby. On pierwszy pokazał mi, jeszcze jako studentowi, jak szukać danych w piśmiennictwie - trudno to sobie wyobrazić, ale nie było wtedy jeszcze internetu. Moim dobrym duchem, a teraz i przyjacielem jest prof. Krzysztof Strojek z Zabrza. Bardzo pomogli mi w rozwoju naukowcy z Oksfordu, gdzie byłem na półrocznym stypendium, przede wszystkim prof. Rury Holman i prof. David Matthews. W ogóle miałem szczęście do szefów, którzy mnie nie blokowali, a gdy trzeba było, pomogli. Znałem biegle język angielski, co jest warunkiem jakiejkolwiek pracy naukowej. Pewną zaletą diabetologii jest to, że ciekawe badania można realizować bez ogromnych nakładów finansowych. Niestety, oznacza to także, że nauka w Polsce wygląda zupełnie inaczej niż na Zachodzie. Tam naukowcy stawiają sobie pytanie, mają warsztat, pieniądze, zbierają dane, analizują i publikują. My często zaczynamy od końca. Najpierw zastanawiamy się, jakie mamy możliwości finansowe, i dopiero potem myślimy, jakie badanie w ramach posiadanych środków uda się przeprowadzić. To powoli się zmienia, pojawiają się możliwości zdobywania prawidłowej wielkości grantów naukowych, znaczne osiągnięcia pod tym względem mają np. łódzcy diabetolodzy-pediatrzy pracujący pod kierunkiem prof. Wojciecha Młynarskiego. Poza tym, co każdy naukowiec przyzna, zajmujemy się tym, co ma szansę szybko zostać opublikowane. Z tego jesteśmy rozliczani. A w naszej codzienności nie ma na to zbyt dużo czasu, bo polski system nie przewiduje, że lekarz zajmie się tylko nauką. Jednocześnie leczymy chorych, uczymy studentów, popychamy naukę do przodu i trudno to wszystko pogodzić.

MT: Ale nawet najbardziej bystry i zdolny młody naukowiec napotyka czasem na mur niechęci czy brak pieniędzy na badania.

L.Cz.:Oczywiście, ale jeżeli jakaś dziedzina jest pasją, nic nie jest w stanie zniechęcić do działania. Ja zwykle myślałem o kilkunastu projektach naraz, rozpoczynałem kilka, realizowałem do końca jeden, dwa. Satysfakcji intelektualnej z opublikowania wyników swojej pracy w piśmie o międzynarodowej renomie nie można z niczym, no prawie z niczym porównać. Może to wymaga dużo czasu i energii, ale przynosi efekt. Ale nie myślę o sobie jako o naukowcu, bo prawie wszyscy w Polsce jesteśmy w nauce amatorami i nie jest to nasze główne zajęcie. Przede wszystkim jestem chyba jednak lekarzem.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Anna Malisz-Nowak)