Wielka Interna

Wielka Interna powstała, by przedstawić pełną, najnowszą wiedzę o chorobach przewodu pokarmowego i wątroby. Jestem autorem lub współautorem 11 rozdziałów dotyczących głównie nadciśnienia wrotnego i marskości wątroby, a także polekowych, toksycznych, metabolicznych i autoimmunologicznych chorób wątroby. Głównymi powikłaniami marskości wątroby są żylaki przełyku, wodobrzusze, niewydolność nerek i rak pierwotny wątroby. Z obecnością żylaków przełyku wiąże się ryzyko krwawienia, które jeszcze kilkadziesiąt lat temu było obciążone prawie 100-proc. śmiertelnością. Obecnie, dzięki postępowi w leczeniu farmakologicznym i endoskopowym, umieralność z powodu krwotoku z żylaków została znacznie zredukowana i obecnie wynosi 10-20 proc. Gorzej radzimy sobie z innymi powikłaniami marskości wątroby, dlatego ogólna przeżywalność pacjentów ze schyłkową marskością nie uległa znacznej poprawie, a najskuteczniejszą formą leczenia pozostaje przeszczep wątroby. Jednym z ważnych i niezwykle częstych dziś problemów jest alkoholowa choroba wątroby. Z alkoholizmem walka jest znacznie trudniejsza niż z paleniem papierosów. Alkohol odpowiada za wiele groźnych dla życia powikłań wątrobowych i pozawątrobowych. Napisałem również rozdział o łagodnych guzach wątroby, które są źródłem wielu dylematów diagnostycznych. Zmiany ogniskowe są najczęściej stwierdzane w sposób przypadkowy, a ciężar diagnostyczny spoczywa na badaniach obrazowych. Obecnie rzadziej niż poprzednio sięgamy po biopsję i badania histopatologiczne guzów wątroby. Powstają nowe algorytmy postępowania diagnostycznego, jednak nie są one doskonałe i nie zwalniają lekarzy z obowiązku skrupulatnej diagnostyki różnicowej. Można sobie zadać pytanie: czy potrzebny nam kolejny podręcznik interny? Na rynku mamy wiele podręczników akademickich napisanych przez zagranicznych, głównie amerykańskich autorów, jednak tłumaczenia mogą obniżać ich wartość merytoryczną. Poza tym wiele aspektów specyficznych dla medycyny amerykańskiej nie zainteresuje polskiego lekarza. Sądzę więc, że istnieje potrzeba tworzenia książek medycznych pisanych przez polskich autorów. Elementem najistotniejszym, który wyróżnia Wielką Internę, jest odpowiednie zgłębienie przedmiotu. W dwóch tomach poświęconych gastroenterologii jest wystarczająco dużo miejsca, by szczegółowo omówić najważniejsze zagadnienia w tej dziedzinie. To sprawia, że Wielka Interna jest doskonałym podręcznikiem zarówno dla lekarzy, którzy przygotowują się do egzaminów specjalizacyjnych, jak i dla tych, którzy w podręczniku poszukują odpowiedzi na konkretne pytanie kliniczne. Przekonałem się wielokrotnie, że siłą podręcznika jest właśnie jego szczegółowość. Jeśli w podręczniku nie można znaleźć odpowiedzi na większość pytań dotyczących skomplikowanych i nietypowych problemów klinicznych, to podręcznik jest dla lekarza nieprzydatny. Wielką Internę należy też czytać ze względu na ostatnie osiągnięcia w hepatologii, szczególnie dotyczące leczenia wirusowych zapaleń wątroby. Jeszcze kilkanaście lat temu szansa na wyleczenie zakażenia HCV była rzędu 10-15 proc. Zastanawiano się nawet, czy warto pacjenta narażać na niepożądane działania interferonu, skoro efekty leczenia są tak znikome. Najnowsze badania pokazują, że trójlekowa terapia powoduje trwałą odpowiedź, czyli eradykację wirusa u ok. 70 proc. chorych. W przyszłości skuteczność terapii będzie taka sama jak w przypadku zastosowania antybiotyku w infekcji bakteryjnej. Ogromny postęp dokonał się również w dziedzinie transplantologii. Wiele dzieje się też w technikach endoskopowych. Coraz więcej mówi się o komórkach macierzystych, które być może kiedyś staną się alternatywą dla przeszczepów narządowych. I choć o prawdziwy przełom na miarę wykrycia bakterii Helicobacter pylori jest trudno, to postęp w wielu dziedzinach jest imponujący.

O żyłce poszukiwacza i ambicjach badawczych rozmawiamy z prof. Markiem Hartlebem, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii SUM

MT: Jest pan człowiekiem odważnym czy raczej woli pan nie prowokować losu?

PROF. MAREK HARTLEB:W życiu różnie bywa...

MT: Pytam w kontekście pana eskapady do Afryki. Nie bał się pan?

M.H.:Strach jest pochodną wyobraźni i wiedzy. Wówczas nie myślałem o niebezpieczeństwach. Dopiero potem zrozumiałem, że zachowania zwierząt nie zawsze są przewidywalne.

MT: Miał pan doświadczenie. Już wcześniej był pan w Republice Południowej Afryki.

M.H.:Tak, ale RPA jest krajem, na którym anglosaska cywilizacja odcisnęła swoje piętno. Natomiast Botswana to Afryka sprzed stu lat, kraj bezdroży, z wysokim zagrożeniem malarią, z pięknymi parkami narodowymi bez drutów kolczastych. Ogrodzone są wyłącznie osady ludzkie. Nie dotyczy to pól biwakowych, bardzo prymitywnych, często bez węzła sanitarnego, niczym nieodciętych od świata dzikich zwierząt. Tam nocowaliśmy. Czasem budził nas ryk lwa. Przeżycie wielkie, choć ryzyko umiarkowane, bo lwy nie mają zwyczaju atakowania ludzi w zamkniętym namiocie. Byłem zbyt zafascynowany tym światem, by myśleć o lwach ludojadach. W nocy nie wolno wychodzić z namiotu, bo wokół krążą stada hien.

MT: Dlaczego wybrał pan medycynę, a potem naukę?

M.H.:Zainteresowanie medycyną zawdzięczam ojcu, który był ordynatorem gastroenterologicznie sprofilowanego oddziału Szpitala Górniczego w Bytomiu, a przez pewien czas pracował u prof. Kornela Gibińskiego, mojego pierwszego szefa i założyciela tej kliniki. W czasach, kiedy mój ojciec był młodym lekarzem, praca w szpitalu akademickim wymagała finansowego zabezpieczenia. Nie mając go, ojciec szukał zatrudnienia w przemysłowej ochronie zdrowia. Odszedł więc z akademii, czego później żałował i zawsze imponowali mu koledzy, którzy wybrali drogę awansu naukowego. Jego niespełnione, choć czasem wyidealizowane wyobrażenia o medycynie akademickiej były dla mnie drogowskazem. On nauczył mnie też myślenia, może nie naukowego, ale na pewno krytycznego. Na kursie dla nauczycieli akademickich zorganizowanym w Port Elizabeth przez wybitnych gastroenterologów przekonałem się, że zdolność krytycznego spojrzenia na siebie i innych jest w medycynie najważniejsza. Fascynacja nauką rodzi się powoli. Najpierw uprawiamy naukę, bo oczekujemy awansu zawodowego. Dopiero potem budzi się w nas żyłka poszukiwacza, którą można kultywować pod warunkiem sprzyjającego środowiska zewnętrznego. Współczesna nauka jest dziedziną zespołową, a nie schronieniem dla samotnych dziwaków.

MT: A jak było w pana przypadku?

M.H.:Przełomowym momentem był staż naukowy, który odbywałem w Laboratorium Hemodynamiki Trzewnej Szpitala Beaujon w Clichy we Francji. Teraz, z perspektywy czasu, mogę powiedzieć, że był to jeden z najlepszych ośrodków hepatologicznych na świecie ze względu na unikatowe połączenie hepatologii klinicznej i eksperymentalnej oraz siłę magnetyczną prof. Benhamou. Moim bezpośrednim przełożonym był prof. Didier Lebrec, który wprowadził propranolol do leczenia nadciśnienia wrotnego. Do jego laboratorium przyjeżdżali lekarze z całego świata, ponieważ była to prawdziwa fabryka publikacji naukowych z dziedziny farmakologii nadciśnienia wrotnego. Muszę przyznać, że jako lekarz niezabiegowy miałem niemałe trudności z opanowaniem technik mikrochirurgii naczyniowej. Potrzebowałem blisko pół roku, żeby się ich nauczyć. Prowadziliśmy eksperymenty na szczurach, a badania wymagały cewnikowania serca i kilku tętniczych oraz żylnych naczyń krwionośnych. Cewniki były wyprowadzone podskórnie na grzbiecie szczura, któremu po wybudzeniu podawaliśmy różne substancje chemiczne, badając w ten sposób reakcje hemodynamiczne. Stosowaliśmy, wówczas nowatorską, technikę podwójnie znakowanych izotopami mikrosfer naczyniowych. Ten pobyt zaowocował pracą habilitacyjną, którą obroniłem w 1996 roku. Po powrocie do kraju miałem jeszcze ambicję zdobycia stypendium fundacji Fulbrighta i kontynuowania pracy naukowej w USA, tym bardziej że miałem zaproszenie z Yale University od prof. Groszmanna - „papieża” nadciśnienia wrotnego. Proza życia zmieniła jednak moje plany, pojawiło się dziecko i zrozumiałem, że przygody z wielką nauką czas zakończyć.

MT: Żałuje pan?

M.H.:W pewnym momencie trzeba dokonać wyboru, czy planuje się pracę z pacjentami, czy zainwestowanie w naukę najwyższego lotu z poszukiwaniem szansy na prestiż międzynarodowy, bo nauka w wymiarze lokalnym nie istnieje. Trzeba liczyć się z konkurencją większą niż w sporcie czy biznesie. Naukowców na świecie jest bardzo wielu, ale tylko nieliczni osiągają sukces. Obecnie myślę, że swoje dwa lata wykorzystałem dobrze i dokonałem właściwego wyboru.

MT: Zamiast walczyć, wrócił pan do kraju.

M.H.:Francuzi nie byli wtedy otwarci na przyjmowanie lekarzy z Europy Wschodniej. Muszę jednak przyznać, że francuscy hepatolodzy imponowali mi otwarciem na naukę i edukację. Oni zaszczepili we mnie entuzjazm dla chorób wątroby. Wróciłem do Polski, która była już wolnym, demokratycznym krajem z obiecującym dla uczelni wyższych rządem. Chciałem tworzyć wielką naukę na miejscu.

MT: Przyjechał pan pełen entuzjazmu do Polski i napotkał mur niechęci oraz niezrozumienia?

M.H.:W Polsce hepatologia była wtedy w powijakach. Choroby wątroby traktowano jako coś, na co się nie ma wpływu. Możliwości terapeutyczne były ograniczone. W tym czasie we Francji wykonywano już pierwsze przeszczepy wątroby i rozwijała się tam biologia molekularna. Gdy odwiedziłem sztandarowy zakład farmakologii, szybko się okazało, że instrumentarium nie przystawało do potrzeb mikrochirurgii naczyniowej, było zbyt toporne. Finanse też były barierą. To przykre uczucie. Nastawiłem się więc na publikacje spostrzeżeń klinicznych. W tym zakresie nie miałem żadnych ograniczeń.

MT: Nie stracił pan wiary w naukę?

M.H.:Nauka to dobra zabawa i nie można jej traktować zbyt poważnie. Ci, którzy nie mają do niej i do siebie dystansu, często napotykają problemy z interpretacją swoich wyników. Ja już dziś nie biegam z probówką w dłoni i błyskiem w oku, natomiast próbuję zaszczepić entuzjazm młodszym kolegom. Niestety, nie jest to łatwe zadanie. Wśród młodych lekarzy jest mało naukowców. W czasach realnego socjalizmu było ich więcej. To jest zdumiewające zjawisko, które wymagałoby rzetelnej analizy. Młodzi lekarze zbyt dobrze kalkulują - widzą w nauce tylko ciężką pracę.

MT: Prof. Kornel Gibiński rozbudził w panu tę ciekawość naukową?

M.H.:Profesor był fantastycznym internistą, który przy łóżku pacjenta wymagał logicznego myślenia. Wizyta była wydarzeniem. Trzeba się było do niej przygotowywać i nadążać za tokiem jego rozumowania. Prof. Gibiński nie pozwalał na studiowanie historii choroby przy łóżku pacjenta. Wszystkie wyniki trzeba było znać na pamięć. Co wieczór przeglądałem je, o każdym pacjencie przygotowywałem krótki referat. Na obchody przychodziliśmy przygotowani. Nikt nie chciał zdenerwować profesora. Dla młodych lekarzy to pewnie dziś nie do pomyślenia.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Tomasz Jodłowski)