Wielka Interna
Rozdziały, które pisałem razem z moimi współpracownikami, są oparte o najnowsze doniesienia. Staraliśmy się podejść do wiedzy praktycznie, a także pokazać jej aktualny stan. Nie zamieszczaliśmy wyników wieloośrodkowych badań, bo te się zmieniają. Koncentrowaliśmy się głównie na tym, co można wykorzystać w codziennym postępowaniu z pacjentami. Medycyna idzie do przodu. We wszystkich dziedzinach w ciągu ostatnich 10-15 lat dokonał się ogromny przełom, który głównie dotyczy rozumienia pewnych mechanizmów. Kiedyś stosowaliśmy leki i nie wiedzieliśmy nawet, jak działają. Dziś znamy mechanizmy, które prowadzą do procesów zapalnych, i w związku z tym możemy je hamować. To jest tzw. medycyna ukierunkowana. Coraz więcej wiemy, nasze koncepcje są oparte o EBM i możemy sprawdzić ich prawdziwość przez stosowanie odpowiednich leków. W reumatologii są to leki biologiczne. Niestety okazuje się, że mamy tak skomplikowane procesy, iż uderzenie w jeden mechanizm powoduje uruchomienie mechanizmów alternatywnych. Jeśli zahamujemy jedną cytokinę, proces przechodzi przez inne. A obecnie stosowane leki są już tak finezyjne, że są nastawione tylko na jedną cytokinę. W związku z tym proces patologiczny toczący się w organizmie broni się i uruchamiane są drogi obejścia. Te drogi zaczynają po pewnym czasie dominować nad procesem, który zahamowaliśmy. Dlatego skuteczność nowych leków jest umiarkowana, musimy je wspomagać tradycyjnym metotreksatem. One są finezyjne, ale mniej skuteczne, niż byśmy chcieli, jednak czy pełne zadowolenie nas będzie kiedykolwiek możliwe? I to jest rozbieżność między teorią a praktyką. Sytuacja zapewne ulegnie zmianie, gdy wreszcie się dowiemy, który proces jest najważniejszy. Napisaliśmy m.in. rozdział poświęcony boreliozie. W Polsce wybuchają epidemie np. tocznia układowego, które są rezultatem nadużywania badań dodatkowych wykonywanych, zanim wystąpią objawy kliniczne. A przecież przeciwciała mogą świadczyć o przebytej infekcji, mogą być fałszywie dodatnie ze względu na zachodzenie przeciwciał na siebie, a żadne nie jest wysoce specyficzne. Borelioza ma ściśle określony obraz kliniczny. Dlatego w tym rozdziale chciałem położyć nacisk na praktykę. Poświęciliśmy wiele uwagi leczeniu boreliozy, dlatego że w Polsce niepotrzebnie stosuje się antybiotykoterapię, często przewlekle. Są zwolennicy leczenia przez dwa lata, co nie ma żadnego uzasadnienia. Boreliozę leczy się raz, maksymalnie do dwóch miesięcy, i to tylko w wypadku, gdy dochodzi do zapalenia stawów. Natomiast w innych wskazaniach leczy się do miesiąca. W rozdziale umieściliśmy aktualne standardy światowe. Tom „Reumatologia” Wielkiej Interny został napisany w celu lepszego diagnozowania i leczenia. Jestem przekonany, że ten podręcznik powinien mieć każdy internista. Ale nie tylko. Myślę, że większość rozdziałów tomu „Reumatologia” powinna być przeczytana również przez reumatologów i specjalistów z innych dziedzin, bo w tym tomie jest najnowsza wiedza.

O tym, co w życiu naprawdę ważne, rozmawiamy z prof. Witoldem Tłustochowiczem, krajowym konsultantem w dziedzinie reumatologii

MT: Jest pan uważany za człowieka bezkompromisowego, całkowicie oddanego walce o dobro pacjenta. Doprowadził pan do utworzenia Ogólnopolskiego Rejestru Chorych na RZS i komisyjnego kwalifikowania ich na leczenie biologiczne.

PROF. WITOLD TŁUSTOCHOWICZ:Opinie o mnie są też zgoła odmienne, np. że w ten sposób niszczę chorych. Ale ja uważam, że jesteśmy członkiem UE i pacjenci powinni być u nas leczeni tak samo jak w pozostałych krajach członkowskich. Poza tym próbuję uświadomić lekarzom, że dobra diagnostyka nie musi być oparta na najnowocześniejszym sprzęcie do badań obrazowych, najdoskonalszej aparaturze laboratoryjnej. Podstawą rozpoznania pozostaje wywiad poparty wiedzą i doświadczeniem klinicznym. Jestem internistą od zawsze. Zostałem wykształcony przez doskonałych nauczycieli, których filozofia postępowania opierała się właśnie na ich dogłębnej wiedzy, doświadczeniu i wnikliwym badaniu. A badania dodatkowe wykonywane były tylko w celu potwierdzenia diagnozy. Natomiast my dziś robimy inaczej - najpierw wykonujemy badania dodatkowe i dopiero na ich podstawie szukamy choroby. Uważam też, że zawsze, kiedy to możliwe, powinniśmy stosować lek tani, ale bezpieczny i skuteczny. I dopiero gdy nie osiągamy pożądanych rezultatów, sięgać po droższy, który często ma niższą skuteczność i profil bezpieczeństwa od najtańszego.

MT: Ograniczył pan możliwość samodzielnego aplikowania drogiego leczenia. To chyba nie spodobało się środowisku?

W.T.:Spójrzmy na fakty. Zanim zostałem konsultantem krajowym, na leki biologiczne wydawano 50 mln zł rocznie. Leczono ok. 1,1 tys. chorych. W ubiegłym roku kwota ta wzrosła do 110 mln zł na leki biologiczne, a liczba pacjentów do 2,6 tys. To dzięki mnie dostępność do leków biologicznych się zwiększyła. W Polsce niestety jest bardzo mało chorych leczonych nimi. Planowaliśmy, że do tej terapii zostanie włączonych ponad 10-15 tys. chorych, 5 proc. w RZS i łuszczycowym zapaleniu stawów i ok. 20 proc. w ZZSK. Ale tych chorych nie mamy. Natomiast zaletą niekiedy krytykowanego rejestru jest to, że wymusza zachowania zgodne z rekomendacjami światowymi, nigdzie bowiem o takim leczeniu nie decyduje sam chory naciskający niekiedy dość gwałtownie na lekarza.

MT: Kryteria włączenia są zbyt restrykcyjne?

W.T.:Polskie kryteria włączenia pacjentów są w wielu miejscach łagodniejsze niż np. brytyjskie. We wskazaniach u dzieci wyprzedziliśmy świat. Ale chory musi te kryteria spełniać. W ubiegłym roku nie wykorzystaliśmy 10 mln zł przeznaczonych na leczenie biologiczne właśnie ze względu na brak pacjentów, którzy by te kryteria spełniali. Ale to wszystko dla dobra chorego. Wbrew powszechnym opiniom leki biologiczne są mniej skuteczne i mniej bezpieczne niż metotreksat. W związku z tym, jeśli chory nie był leczony metotreksatem i nie okazał się on nieskuteczny lub toksyczny w pełnym tego słowa znaczeniu, nie powinien dostać leku biologicznego, bo to nie ma uzasadnienia merytorycznego. Mówię to w oparciu o rekomendacje Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem.

MT: Zawsze jest ryzyko, że poprzez nieprzychylność środowiska zostanie pan outsiderem w medycynie.

W.T.:Zależy, co rozumiemy przez pojęcie „outsider” i kto wyznacza jego kryteria. Czy można nim być, wprowadzając standardy światowe, czy tamte kolegia też są outsiderami? Myślę, że to raczej robią liderzy. Na razie środowisko popiera mnie, o czym oprócz rozmów osobistych mogą świadczyć wyniki tajnych wyborów. A co zrobię, jeśli będę miał licznych oponentów? Jedyna rzecz, która może mnie spotkać, to zdjęcie z funkcji konsultanta, to zawsze może zrobić minister zdrowia. I jeśli tak się stanie - trudno. Zresztą wielokrotnie podkreślam, że gdy zmiany nie będą szły zgodnie z moimi planami, sam zrezygnuję. Zostałem wybrany na konsultanta ze względów merytorycznych, ale jeśli ktoś dojdzie do wniosku, że się na tym stanowisku nie sprawdzam, szczerze mówiąc, nie bardzo się tym przejmę i nie zmienię swoich przekonań, gdyż powtarzam, że moim celem jest wprowadzenie do Polski standardów światowych, w które jako praktyk wierzę. Moje życie się nie skończy. Wręcz przeciwnie - odetchnę. Wszystko zależy od tego, jakie wyzwania się przed sobą stawia. A ja chcę mieć dobrą rodzinę, patrzeć, jak rosną wnuki, i zapewnić moim bliskim znośny byt. Zależy mi też, by być szanowanym. Dziś, patrząc na moich wielu pacjentów, którym uratowałem życie, czuję się spełnionym człowiekiem. Tak, jestem nieustępliwy. Nie można na mnie wpłynąć ani groźbami, ani obietnicami, ale można mnie przekonać argumentami, że nie mam racji, gdyż nie uważam się za geniusza. To wynika z filozofii życia. Nie przywiązuję nadmiernej wagi ani do funkcji, ani do rzeczy materialnych.

MT: Co panu daje szczęście?

W.T.:Praca w szpitalu i umiejętność udzielenia pomocy chorym. Gdy po raz pierwszy uratuje się komuś życie, pojawia się poczucie szczęścia i wszystkie inne rzeczy tracą znaczenie. Ja tego w swoim życiu doświadczyłem wiele razy. Pamiętam pewien dyżur. Przywożą duszącą się, umierającą chorą z ciężką niewydolnością krążenia, obrzękiem płuc. Byłem wtedy najważniejszym lekarzem w szpitalu, choć nie miałem nawet 30 lat. Do dyspozycji miałem tylko EKG i RTG. Nie było wtedy MR ani TK, ale wątpię, czy teraz bym ich użył. Nerwowo w myślach szukałem możliwych przyczyn stanu chorej. Efekt? Gdy rano zobaczyłem stabilną, zadowoloną pacjentkę, poczułem ogromną radość. Do dziś zdarza się, że przyjeż­dżam o drugiej w nocy, bo staram się być w szpitalu zawsze, kiedy jest taka potrzeba, gdy trafia do nas pacjent w ciężkim stanie. Rano, na obchodzie, widzę, że już siedzi na łóżku i czyta książkę. To mam na myśli, mówiąc o szczęściu. Oczywiście nasze działania nie są tak spektakularne jak anestezjologów czy kardiologów. Reumatologia ma natomiast tę specyfikę, że gdy nasi pacjenci umierają, to mają 19-25 lat. Moja klinika specjalizuje się w stanach zagrożenia życia w reumatologii, czyli kolagenozach. Łączymy internę z reumatologią. Wcześniej pracowałem w klinice chorób wewnętrznych o profilu kardiologicznym. Moim szefem był kardiolog, ale pracowało tam dwóch profesorów reumatologów i profesor hematologii. To była klinika kardiologiczna i naturalne było, że powinienem być kardiologiem. Jednak nie otrzymałem na to zgody. Polecono mi specjalizowanie się w reumatologii. Kardiologów było za dużo, a reumatologią nikt nie chciał się zająć. Dlatego doktorat zrobiłem z reumatologii, a habilitację z kardiologii, ale u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. I gdy później padła propozycja, żebym zdał egzamin z kardiologii, już nie chciałem. Uważałem, że w reumatologii będę kimś. Jednak teraz, po latach pracy, czuję się kimś więcej niż kardiologiem, pulmonologiem, reumatologiem. Jestem internistą.

MT: Podkreśla się, że dziś medycyna jest zbyt obszerna, zbyt zaawansowana i interna musi być podzielona na mniejsze specjalizacje.

W.T.:Ja się z tym nie zgadzam. I choć nie zastąpię kardiologa w wykonaniu koronarografii, wskazania do zabiegu świetnie znam. Nie zastąpię pulmonologa w wykonaniu bronchoskopii i w przypadku ciężkiej astmy. Nie o to chodzi. Ale jeśli przyjdzie chory, który ma wysięk w osierdziu, zapalenie otrzewnej, zapalenie nerek, a każdy ze specjalistów chce nakłuwać lub operować, muszę wiedzieć, że wystarczy podać steroidy. Doświadczony internista z tego, co doradzają specjaliści, wybierze to, co dla chorego jest najkorzystniejsze. Gdybym powiedział swojemu byłemu szefowi, że konsultant kazał mi coś zrobić, toby mnie wyrzucił z pracy. Konsultant mi doradzał. A odpowiedzialny za chorego byłem ja. Tego podejścia do zawodu i do chorego nauczyłem się od moich profesorów: prof. Czaplickiego, prof. Gietki, doc. Krzakowskiego i prof. Sułka. Chciałbym, żeby po moim odejściu ktoś wspomniał, że w ogóle byłem. Tak jak ja teraz wspominam moich profesorów.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)