Wielka Interna
Jestem współautorem rozdziału poświęconego przewlekłemu zapaleniu trzustki i trzustkowym torbielom. Naszym celem było przedstawienie poszerzonej wiedzy, szczególnie że temat ten w dotychczas wydanych podręcznikach był prezentowany marginalnie. W ostatnich latach wiedza zarówno z zakresu etiopatogenezy ostrego oraz przewlekłego zapalenia, jak i zmian torbielowatych trzustki, znacznie wzrosła. Zmieniła się także diagnostyka. Obserwujemy olbrzymi rozwój nowych technik badań obrazowych. Wspomniany postęp musiał wpłynąć na zmianę strategii postępowania terapeutycznego. Wzrosły zainteresowania klinicystów leczniczymi metodami mało inwazyjnymi, charakteryzującymi się mniejszym ryzykiem powikłań od tradycyjnych metod chirurgicznych. Myśląc o mitach terapeutycznych wspomnę o leczeniu późnej martwicy trzustki. Uważano, że martwicę trzustki można leczyć wyłącznie chirurgicznie. Pamiętam ostry sprzeciw chirurgów, gdy na sympozjach naukowych przedstawiałem wyniki endoskopowego drenażu/debridementu ograniczonej martwicy trzustki. Dziś endoskopowe metody leczenia trzustki, znacznie mniej inwazyjne, są uznanym postępowaniem terapeutycznym. Na to wszystko zwróciliśmy uwagę w tomie Gastroenterologia Wielkiej Interny. Myślę, że właśnie dlatego Wielka Interna to podręcznik zarówno dla studentów, praktykujących lekarzy, jak i specjalistów w dziedzinie gastroenterologii. Wielu kolegów pracujących w mojej klinice korzystało z tego tomu, przygotowując się do egzaminu specjalizacyjnego. Ocenili podręcznik jako bardzo użyteczny.

O mitach, wyobraźni i pionierskich odkryciach rozmawiamy z prof. Marianem Smoczyńskim, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii GUM

MT: Mówi pan o szczęśliwym życiu i nietypowej drodze zawodowej. Dlaczego?

PROF. MARIAN SMOCZYŃSKI:Pracowałem w czasach, gdy wprowadzano wiele nowych metod terapeutycznych. W latach 70. zająłem się gastroenterologiczną endoskopią i do tej pory stanowi ona moje główne zainteresowanie. Wtedy to była pionierska praca, która oprócz niewątpliwych trudności, dała mi ogromną satysfakcję. Uczestniczyłem we wdrażaniu sfinkterotomii endoskopowej i procedur endoskopowych związanych z patologią dróg żółciowych. Później zainteresowałem się możliwościami wykorzystania metod endoskopowych w leczeniu trzustki. Okazało się, że te badania, np. endoskopowy drenaż zbiorników trzustkowych, można wykorzystać z ogromną korzyścią dla chorych. Te metody są bardzo skuteczne i bezpieczne, ale wymagają odpowiedniego zaplecza radiologii inwazyjnej i chirurgii. W Gdańsku jest taki zespół. Udało mi się też nawiązać kontakt z liderami europejskiej endoskopii, są to: prof. Guido Costamagna z Rzymu, prof. Jacques Deviere z Brukseli i dr Marc Giovannini z Marsylii, którzy uczestniczyli w organizowanych przez moją klinikę Gdańskich Sympozjach Gastroenterologicznych, gdzie prezentujemy głównie procedury endoskopowe związane z trzustką. Ocenili wysoko gdańską endoskopię. Ich opinia jest dla mnie ważna i daje mi osobistą satysfakcję.

MT: Był pan na tym polu pionierem. Trudno jest przebić się, jeśli środowisko medyczne jest tak oporne?

M.S.:Gdy przedstawiałem na gdańskim zebraniu gastroenterologicznym wyniki pierwszych 70 chorych, u których wykonałem endoskopowe sfinkterotomie, ku mojemu zdumieniu, większość zgromadzonych na sali stanowili chirurdzy. Po prezentacji wywiązała się burzliwa dyskusja, padały sformułowania, że moje działania okaleczają chorych. Ale mimo wszystko uważam, że miałem w życiu szczęście, bo nawet trudne sytuacje, wymagające przełamywania barier, dają ogromną satysfakcję. Tym bardziej, że chirurdzy przysyłali później do mnie swoich asystentów, żeby nauczyć ich endoskopowych sfinkterotomii. Czy byłem zaskoczony tym oporem? Chyba nie, bo pamiętam słowa prof. Demlinga, który przeprowadzał pierwsze takie zabiegi w Europie: „Problem będzie polegał na zmianie mentalności wielu lekarzy”. Sfinkterotomię wdrażałem w pomorskim regionalnie. W Polsce zajmował się tym prof. Nowak w Katowicach, w Krakowie prof. Popiela. Ja byłem pionierem w przeprowadzaniu endoskopowych drenaży trzustkowych zbiorników płynowych. Wiedza o etiopatogenezie nie była tak rozwinięta jak teraz. Mieliśmy problemy z odróżnieniem zbiornika płynowego bez tkanek martwiczych od tych z martwicą ograniczoną. Dziś wiemy, że wczesna martwica trzustki ulega ewolucji aż do późnej. W tym czasie dochodzi do ograniczenia i upłynnienia obszaru martwiczego. Do tego zbiornika możemy dotrzeć z drenami endoskopowo, przez ścianę żołądka i dwunastnicy lub przez brodawkę dwunastniczą, przez otrzewną lub od tyłu, do przestrzeni pozaotrzewnowej. My zaczęliśmy od dostępu endoskopowego. I nadal są to interwencje, które z bardzo dobrym efektem wykonujemy w Gdańsku najczęściej.

MT: Rozwój tej metody był możliwy dzięki coraz doskonalszym technikom obrazowania.

M.S.:Rzeczywiście, to one spowodowały wzrost zainteresowania endoskopowymi metodami leczenia. Chciałbym jednak wspomnieć, że pierwszym badaniem obrazującym trzustkę była pankreatografia wstępująca. Cewnikowaliśmy przewód trzustkowy, wypełnialiśmy go kontrastem, żeby móc zobaczyć gruczoł. I wtedy, przy odrobinie wyobraźni, można było pomyśleć: Jeśli udało mi się wejść cewnikiem do przewodu trzustkowego i nic się nie stało, może warto przy okazji tego samego badania go poszerzyć? Najważniejsza była umiejętność głębokiego cewnikowania. Najpierw wykonywałem endoskopowe procedury żółciowe: protezowanie zwężeń, usuwanie kamieni żółciowych. Gdy czułem się dość pewnie w tych zabiegach, zacząłem myśleć o trzustce. W ten sposób rozwija się endoterapia na całym świecie. Takie myślenie jest ważne w medycynie i wymaga nie tyle wyobraźni, co entuzjazmu, by przełamać medyczne mity. Po pierwszych pankreatografiach był duży odsetek zapaleń. Dlatego, gdy wdraża się nową metodę, trzeba mieć oparcie w zespole, bo liczba powikłań jest na początku większa i część z nich wymaga leczenia chirurgicznego. Żartobliwie mówi się, że rozpoczynać może ten, kto ma dobrego kolegę chirurga.

MT: Dziś koncentruje się pan na diagnostyce i różnicowaniu zmian torbielowatych trzustki.

M.S.:Od stycznia w klinice mamy ultrasonograf najnowszej generacji, dzięki któremu przeprowadzamy bardzo dokładną diagnostykę endoskopową zmian w polu trzustkowym. A elastografia umożliwia wybór miejsca najbardziej podejrzanego o zmianę nowotworową. Dzięki tej aparaturze możemy niezwykle precyzyjnie pobierać materiał biologiczny. Myślę, że dzięki zaawansowanym technikom endoskopowym wkroczyliśmy na ważny obszar, który może poprawić diagnostykę nowotworów trzustki. Kolejnym wyzwaniem jest terapia już rozpoznanego nowotworu. Nowym podejściem terapeutycznym jest brachyterapia, która polega na miejscowym napromienianiu zmian przez umieszczenie źródła promieniowania w guzie lub jego okolicy. Jeszcze wiele przed nami.

MT: W pana głosie słychać młodzieńczy entuzjazm i zamiłowanie do medycyny.

M.S.:Myślę, że wyniosłem to z domu rodzinnego. Mój ojciec był lekarzem, takim zupełnie oddanym medycynie. Moje starsze rodzeństwo też poszło śladami ojca. Wychowywaliśmy się w środowisku przepełnionym medycyną. Pamiętam, że gdy już jako dorośli spotykaliśmy się u rodziców na Wigilii, mama stawiała veto rozmowom medycznym. Wszyscy się zgadzali, ale po 15 minutach nie było innego tematu. Ojciec był aktywnym lekarzem i cały dom temu podporządkowano. Skończył studia jeszcze przed wojną i rozpoczął pracę w Poznaniu, a potem tak się losy ułożyły, że zatrudniono go w szpitalu powiatowym w Brodnicy. Dla mnie medycyna była naturalnym wyborem. Nie rozważałem innych możliwości. W liceum należałem do grupy matematyków i mój nauczyciel był zaskoczony wyborem kierunku studiów. Oczywiście, gdy dostałem się na medycynę, radość ojca była wielka. Na studiach poznałem żonę, nasi dwaj synowie wybrali drogę nie-medyczną. Mamy pięcioro wspaniałych wnucząt.

MT: Jak wyglądała weryfikacja wyobrażeń z pracą?

M.S.:W moim przypadku okrutnie. Skończyłem studia i poszedłem na staż do szpitala, gdzie pracował ojciec. Przez studia byliśmy świetnie przygotowani - tylko teoretycznie - a tam zostaliśmy rzuceni na głęboką wodę. Stażysta niekiedy kilka godzin zupełnie sam dyżurował w izbie przyjęć. Dla mnie, młodego lekarza, to był szok. Muszę przyznać, że miałem sporo szczęścia. Już po roku stażu otrzymałem etat w gdańskiej klinice, w której pracuję do dnia dzisiejszego.

MT: Wówczas szefem kliniki był prof. Górski.

M.S.:To jest prawdziwy pionier polskiej gastroenterologii. Bardzo dużo mu zawdzięczam. Profesor należał do grona tych gastroenterologów, którzy procedury endoskopowe wykonywali jeszcze przed wojną, sztywnym gastroskopem. Była to inna technika, która dawała też znacznie mniejsze możliwości diagnostyczne. Gdy uczyłem się endoskopii gastroenterologicznej, bardzo mocno mnie wspierał. Nie tylko ułatwiał dostęp do jedynego w klinice fiberoskopu, ale także stanął po mojej stronie, gdy w początkowym okresie wdrażania sfinkterotomii zdarzały się powikłania.

MT: Kiedy po raz pierwszy pomyślał pan, że może zająć jego miejsce?

M.S.:Nie myślałem o tym. Zacząłem się zajmować endoskopią w latach 70. i dość wcześnie zostałem kierownikiem pracowni endoskopowej, a prof. Górski raczej był moim oparciem niż szefem, który nakazywał czy wymagał. Nigdy nie zależało mi na eksponowanych stanowiskach. Chciałem być raczej kimś takim jak mój ojciec - całkowicie oddanym medycynie. Ojciec był i jest dla mnie wzorem lekarza, tak jak wzorem naukowca pozostaje prof. Górski.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Beata Kitowska)