Wielka Interna
Nefrologia jest dziedziną, która decyduje o pomyślności gospodarki na świecie. Dlaczego? Otóż co 10 lat podwajają się wydatki na leczenie nerkozastępcze, dializoterapię i przeszczepianie nerek. Na świecie dializowanych i przeszczepionych jest prawie 2,5 mln osób, w Polsce - około 20 tys. osób jest dializowanych, a ok. 10 tys. żyje z przeszczepioną nerką. Są dwie główne przyczyny, które prowadzą do zniszczenia nerek: powikłania cukrzycy typu 2, czyli metaboliczno-niedokrwienne uszkodzenie nerek, oraz kłębuszkowe zapalenia nerek, o czym napisałem w tomie „Nefrologia” Wielkiej Interny. cKłębuszkowe zapalenia nerek to choroby, w których układ immunologiczny nie ogranicza się do zadań obronnych, a w różnym stopniu pracuje nieprawidłowo. Powoduje to, że albo eliminacja antygenów jest słabsza, albo przeciwciała, które powinny usuwać bakterie, zaczynają dotykać i niszczyć struktury kłębuszkowe. W tomie „Nefrologia” napisałem również rozdział poświęcony układowym zapaleniom naczyń, które także należą do chorób o podłożu immunologicznym. Oba rozdziały wpisują się w zarówno moje, jak i całego zespołu wieloletnie zainteresowania znaczeniem czynnika immunologicznego w rozwoju chorób nerek. W moim przekonaniu te choroby można leczyć lepiej. Nawet mając nie w pełni doskonałe narzędzia terapeutyczne, jakimi obecnie dysponujemy, powinniśmy starać się dokładnie określić u chorego ryzyko postępu choroby, czyli spadku oczyszczania kłębuszkowego. Wówczas będziemy w stanie dobrać optymalne leczenie i znacznie oddalić perspektywę dializ i przeszczepu. Mam nadzieję, że Wielka Interna będzie praktycznym przewodnikiem, który da lekarzowi przeświadczenie, że są narzędzia skutecznej pomocy. Dość często obserwuję pewien fatalizm w podejściu do ciężkich chorób nerek, przekonanie, że ich nieuchronną konsekwencją musi być dializoterapia. Jest to nieuzasadnione, ponieważ u 60-70 proc. chorych możemy los korzystnie odmienić. I mam wrażenie, że lekarz po lekturze Wielkiej Interny będzie wiedział, jak powinna wyglądać współpraca z nefrologiem, kiedy zasięgać jego rady, jaki obszar, jakie natężenie objawów nie powinno budzić niepokoju i może być prowadzone pod kontrolą internisty. Starałem się też przedstawić sytuacje, w których reakcja lekarza musi być natychmiastowa, jak w przypadku gwałtownego postępującego zajęcia nerek, układowych zapaleń naczyń, czyli gwałtownie postępujących kłębuszkowych zapaleń nerek. Należą one do stanów nagłych, zagrażających życiu, i myślę, że Wielka Interna powinna być pomocna interniście w niełatwych decyzjach codziennej pracy na oddziale lub przychodni, a jeszcze trudniejszych w izbie przyjęć czy oddziale medycyny ratunkowej. Celem Wielkiej Interny było przedstawienie lekarzom rozwiązań, które można zastosować w praktyce klinicznej, także wiedzy, która służy drugiemu człowiekowi. Mam wrażenie, że podręcznik łączy cechę zwięzłości z odpowiednią dawką informacji i będzie niezbędny w codziennym uprawianiu medycyny.

O skromności i drodze do sukcesu rozmawiamy z prof. Marianem Klingerem, kierownikiem Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

MT: Jak sam pan przyznaje, od pewnego czasu jest pan w stanie subeuforycznym.

PROF. MARIAN KLINGER:Tak, moja radość jest ogromna. Dziś spotykamy się w nowej siedzibie kliniki, w jednym z najnowocześniejszych szpitali w Europie. Mamy do dyspozycji bardzo nowoczesny sprzęt i wszystko, o czym można zamarzyć. To zmiana, na którą od dawna czekaliśmy. Do tej pory mieściliśmy się w klasztornym budynku, gdzie w bardzo złych warunkach spędziłem całe swoje życie zawodowe. I nigdy nie mogłem się pogodzić z tym, że choć działamy na europejskim poziomie, jesteśmy cytowani na świecie, występujemy z prezentacjami na najpoważniejszych kongresach naukowych, to jednak pracujemy w warunkach z początku ubiegłego wieku. Dziś cieszę się z tej zmiany, ponieważ wchodzę w ostatnią dekadę swojej działalności zawodowej i chciałbym za siedem lat zostawić klinikę mojemu następcy w bardzo dobrym stanie.

MT: To połączenie tradycji z nowoczesnością, bo klinika, którą pan kieruje, jest najstarszą w Europie kliniką chorób nerek.

M.K.:Mamy piękną historię. Prof. Zdzisław Wiktor założył ją w 1958 roku. Była to pierwsza klinika, która miała w nazwie „choroby nerek”. Profesor był człowiekiem wielkiej wyobraźni. Rozumiał, że choroby nerek trzeba wydzielić z interny. Bardzo szybko z wybitnym chirurgiem, prof. Wiktorem Brossem, doprowadził do pierwszego, choć zakończonego niepowodzeniem, przeszczepienia nerki ze zwłok. Ale wkrótce potem prof. Bross z inspiracji prof. Wiktora wykonał kolejny przeszczep, tym razem od dawcy żywego, już zakończony sukcesem. Klinika zawsze interesowała się immunologią, która jest niezwykle ważna w terapii takich chorób jak kłębuszkowe zapalenie nerek i układowe zapalenie naczyń. Mój nauczyciel i wieloletni szef - prof. Zenon Szewczyk, którego jestem następcą - zaszczepił we mnie zainteresowanie znaczeniem czynnika immunologicznego w rozwoju chorób nerek. Profesor zajmował się mieszaną hodowlą limfocytów, techniką, która jeszcze dzisiaj w zmodernizowanej wersji jest stosowana w ocenie stanu immunologicznego u biorców przeszczepu. Ja i moi współpracownicy odziedziczyliśmy również ten kierunek zainteresowań i zajmujemy się oceną stanu immunologicznego biorców nerek oraz indywidualizacją terapii immunosupresyjnej opartą na wskaźnikach stanu układu immunologicznego. Zastanawiamy się, jaką dawkę immunosupresji musi otrzymać pacjent, żeby akceptować przeszczepiony narząd. I próbujemy to dawkowanie, które jest w dużej mierze empiryczne, obiektywizować. Zajmujemy się także dostępem naczyniowym do oczyszczania krwi za pomocą sztucznej nerki, w czym moi współpracownicy mają wybitne osiągnięcia. Udało nam się utrzymać wysoką pozycję kliniki. Jestem z tego bardzo dumny.

MT: Nie planował pan kariery naukowej?

M.K.:Powiem więcej - po doktoracie chciałem odejść z kliniki. Często różniłem się w poglądach z niektórymi koleżankami i kolegami, a przy tym bywałem impulsywny i miałem nie najłatwiejszy charakter. Dziś bardziej kontroluję swoje emocje. Dojrzałość łagodzi charakter. Człowiek ma dystans i większą tolerancję, bo wie, że jest niedoskonały. W młodości marzyły mi się studia inżynierskie, ale chodziłem do szkoły z ludźmi zdolniejszymi od siebie. To pozwoliło mi zachować trzeźwość osądu co do własnego potencjału. Moi koledzy wygrywali olimpiady na poziomie ogólnopolskim, co uzmysłowiło mi, że choć może jestem uzdolniony, to nie wybitnie. Poza tym jako dziecko niewiele miałem kontaktów z medycyną. Moja mama, pochodząca z Turki nad Stryjem, była nauczycielką, ojciec, lwowianin, prawnikiem. Po wojnie przemieszczali się ze wschodu na zachód. Przez pewien czas mieszkali w Warszawie, gdzie się urodziłem. Później mieszkaliśmy w Grudziądzu i byłem „podrzucany” do wuja, który był lekarzem. Skończył medycynę w Wiedniu i w owym czasie był jedynym radiologiem w okolicy. Jego rodzice byli farmaceutami. Pamiętam, jak podjeżdżał pod gabinet, pod którym zawsze kłębiły się tłumy pacjentów. To była połowa lat 50., a on był jedynym mieszkańcem, który miał prywatny samochód, wiecznie psującą się poniemiecką „dekawkę”. Myślę, że to pozostało w mojej pamięci i w jakiejś mierze przyczyniło się do wyboru zawodu lekarza, choć nie radiologa, bo wydawał mi się zbyt oderwany od pacjenta.

MT: Na studiach szybko zorientował się pan, że nie ma temperamentu chirurgicznego.

M.K.:I dlatego postanowiłem zająć się dziedziną, która daje pogląd na całego człowieka, czyli interną. A ponieważ byłem dobrym studentem i z racji naukowego stypendium miałem możliwość wyboru pracy na uczelni, skorzystałem z tego. Myślałem o alergologii, ponieważ jeszcze na studiach interesowałem się immunologią, ale w tej klinice nie było miejsca. Skierowano mnie do kliniki nefrologii, mówiąc, że ówczesny docent Szewczyk kompletuje zespół. Dostałem pracę i, gdy miesiąc później otrzymałem propozycję z kliniki alergologii, nie skorzystałem. Wówczas czułem się zobowiązany wobec prof. Szewczyka. I tak w 1972 roku zostałem najmłodszym asystentem w klinice. Nigdy nie przypuszczałem, że po 26 latach, w 1998 roku, zostanę jej szefem. Prof. Szewczyk wspierał nas i otwierał przed nami różne możliwości. Przekonał mnie, żebym zajął się hodowlą limfocytów i kontynuował jego badania, choć nikt jeszcze nie marzył o przekształcaniu komórek macierzystych w komórki dojrzałe. Zawsze mi powtarzał, że „nie można być chórzystą, jeśli chce się coś w życiu osiągnąć”, czyli trzeba słuchać, ale umieć samemu dokonywać wyborów. Dziś myślę, że to podstawowy warunek sukcesu.

MT: Został pan w klinice, doktoryzował się w 1978 roku i dość wcześnie jak na klinicystę, bo w 1984 roku, zrobił pan habilitację.

M.K.:Miałem wtedy 36 lat i byłem najmłodszym doktorem habilitowanym w mojej uczelni. W 1992 roku zostałem profesorem tytularnym, a w 1997 profesorem zwyczajnym. Ale nigdy nie opuściła mnie myśl, że są zdolniejsi ode mnie.

MT: Skromność z czasów szkolnych pozostała?

M.K.:Chyba tak, choć mam opinię człowieka, który jest dość pewny siebie, zarówno zawodowo, jak i naukowo. Ale to tylko pozory. Uważam, że medycyna jest empiryczna i doświadczenie w pewnej części zdobywa się, popełniając nieprawidłowe kroki. Nadal mam przed oczami obraz chorych z izby przyjęć, którzy umierali w obrzęku płuc, a my nie zdołaliśmy im pomóc. Dla lekarza śmierć pacjenta jest klęską zawodową i często takie myśli zadręczają nas, bo nie zawsze potrafimy sobie odpowiedzieć na pytanie, czy ta śmierć była nieuchronna. Jeśli człowiek to analizuje, staje się lepszym lekarzem. Dobry internista, podobnie jak dobry badacz, to człowiek wnikliwy. Myślę, że postęp w internie dokonał się właśnie przez głębsze patofizjologiczne podejście do chorób i umiejętność różnicowania ich podłoża. Pamiętam czasy, a było to na początku mojej drogi zawodowej, kiedy toczeń układowy był śmiertelny. Umierały młode dziewczyny, a my nie wiedzieliśmy dlaczego. Wtedy prof. Szewczyk poprosił, żebym się tym zajął, spróbował lepiej zrozumieć patofizjologię tej choroby. Nie mogliśmy dłużej znieść bezradności. Dziś na tę chorobę nie umiera już prawie nikt, mimo że podstawowe leki są takie same. Zrozumieliśmy, że gorączka u tych chorych nie zawsze oznacza zaostrzenie choroby. Często jest objawem zakażenia. Zdaliśmy sobie sprawę, że nie można wzmocnić siły leczenia immunosupresyjnego, dopóki nie upewnimy się, że gorączka ma podłoże immunologiczne. I dotyczy to wielu chorób. Medycyna na szczęście nie jest już błądzeniem po omacku, jak kiedyś.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Maciej Kulczyński)