Wielka Interna
Szczególnie dynamicznie rozwijającą się gałęzią chorób wewnętrznych jest hematologia, której w Wielkiej Internie poświęcono tom liczący ponad 700 stron. Choroba hematologiczna w każdym okresie może się manifestować zaburzeniami w morfologii krwi, czy to w postaci niedokrwistości i nadkrwistości, leukopenii i hiperleukocytozy, małopłytkowości czy nadpłytkowości, ale nie zawsze jest to objaw choroby hematologicznej. Nieprawidłowości w morfologii krwi towarzyszą wielu chorobom wewnętrznym. Przykładem może być najczęstsza z niedokrwistości, która występuje w przebiegu chorób zapalnych i wywołana jest zaburzeniami na poziomie cytokin i innych mediatorów stanów zapalnych. W tomie „Hematologia” sporo miejsca poświęciliśmy także zaburzeniom hemostazy, takim jak np. małopłytkowość, zespół śródnaczyniowego wykrzepiania czy trombofilie nabyte. Z tymi zaburzeniami krzepnięcia stykają się lekarze innych specjalności, jak np. ginekolodzy i położnicy (szczególnie w oddziałach patologii ciąży), a także chirurdzy wykonujący zabiegi na tkankach bogatych w induktory krzepnięcia i fibrynolizy. Mam nadzieję, że z tomu „Hematologia” będą korzystali nie tylko hematolodzy, interniści, ale również lekarze innych specjalności i studenci medycyny. Wielka Interna to dzieło o niebagatelnym znaczeniu. Obszerne, nowoczesne potraktowanie poszczególnych podspecjalności interny w postaci oddzielnych tomów jest wielkim przedsięwzięciem wydawniczym. Ostatnia wielotomowa edycja chorób wewnętrznych miała miejsce przed ponad 20 laty i było to ośmiotomowe wydanie pod redakcją prof. Witolda Orłowskiego. Wielka Interna jest ogromną pomocą także dla mnie. Sięgam do niej często, szczególnie gdy przygotowuję się do wykładów czy pisania testów z chorób wewnętrznych. Tabele, ryciny, schematy, wykresy stanowią znaczną część tego wydawnictwa. Wielką zaletą tomu „Hematologia” są algorytmy oraz standardy postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych.

O pasji i odkryciach oraz miłości do sztuki rozmawiamy z prof. Anną Dmoszyńską, kierownikiem Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Lublinie

MT: W tym roku mija 40 lat istnienia kliniki, którą pani kieruje.

PROF. ANNA DMOSZYŃSKA:To była jedna z pierwszych klinik hematologii w Polsce, a jej szefem był prof. Jan Kowalewski, mój nauczyciel i mistrz, który kierował nią 20 lat. Następne 20 lat, które minęło w tym roku, przypadło mi w udziale. Objęłam kierownictwo w roku 1991. To był czas przemian ustrojowych. Otworzyły się możliwości szerokich kontaktów z wiodącymi placówkami na świecie, co zaowocowało szkoleniem w najlepszych ośrodkach hematologicznych i uruchomieniem ośrodka przeszczepiania szpiku. Uważałam, że procedura transplantacji jest wizytówką dobrze działającej kliniki hematologii. Ale nie udałoby się to bez moich współpracowników. Tworzyliśmy prawdziwą grupę zapaleńców. Wszyscy szkoliliśmy się za granicą m.in. u prof. Nielsa Hansena z Kopenhagi, prof. Angela M. Carelli z Genui, prof. Paula Höckera z Wiednia czy prof. Shimona Slavina z Jerozolimy. Wreszcie, pod koniec listopada 1997 roku, udało nam się wykonać autotransplantację u pierwszego pacjenta. Pamiętam ten dzień doskonale. Wybraliśmy młodego, czterdziestokilkuletniego pacjenta ze szpiczakiem plazmocytowym. To był dzielny młody człowiek, z jednej strony dumny, że będzie pierwszym chorym poddanym procedurze transplantacji w naszym ośrodku, a z drugiej pełen obaw, że nie mamy wystarczającego doświadczenia. Procedura przebiegła bez powikłań. Pacjent po leczeniu mieloablacyjnym w ciągu 12 dni zregenerował swój układ krwiotwórczy. Nigdy nie zapomnę tej radości. W dzień jego wypisu wypiliśmy z pacjentem po kieliszku szampana. Dziś mamy już na swoim koncie prawie 600 przeszczepów, zarówno autotransplantacji, jak i allotransplantacji. Ale tamten dzień nadal mamy w pamięci jako nasz pierwszy sukces.

MT: Jako pierwsza w Polsce zastosowała pani talidomid.

A.D.:Tak, będąc na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Hematologów w grudniu 1997 roku, zauważyłam skromny plakat opisujący czwórkę chorych z oporną postacią szpiczaka plazmocytowego leczonego skutecznie talidomidem. Zainteresowałam się nim i nawiązałam kontakt z jednym z autorów o polsko brzmiącym nazwisku. Dr Ken Resztak pracował w firmie, która produkowała talidomid, i dzięki jego rekomendacji przez kilka lat dostawałam nieodpłatnie lek. Pierwsza praca na temat leczenia talidomidem ukazała się w roku 1999 w „New England Journal of Medicine” i my w tym samym roku rozpoczęliśmy ogólnopolskie badania w grupie chorych na szpiczaka plazmocytowego opornego na konwencjonalną chemioterapię, a w 2000 roku opublikowaliśmy pierwszą pracę w piśmiennictwie polskim, w roku 2001 przedstawiliśmy zaś wyniki wieloośrodkowego badania w europejskim czasopiśmie „Hematologica”. Była to jedna z pierwszych prac na świecie potwierdzająca skuteczność talidomidu w szpiczaku. Historia talidomidu nie ma swojego odpowiednika w dziejach farmakoterapii. Lek, który został wprowadzony do lecznictwa pod koniec lat 50. do zapobiegania porannym nudnościom i wymiotom u kobiet ciężarnych, został bardzo szybko wycofany z lecznictwa (niecałe trzy lata po jego pierwszym zastosowaniu) z powodu teratogennego działania na płód. Prawie 14 tys. dzieci urodziło się z ogromnymi wadami rozwojowymi dotyczącymi najczęściej niedorozwoju kończyn (fokomelia) bądź ich braku (amelia) oraz wad rozwojowych układu pokarmowego, moczowo-płciowego, utraty słuchu czy wzroku. Po tak dramatycznych wydarzeniach nikt nie spodziewał się, że powróci do łask. To, co okazało się dramatem dla rozwijającego się płodu, okazało się korzystne dla leczenia szpiczaka i innych chorób. Chodzi przede wszystkim o antyangiogenny efekt talidomidu i wywoływanie apoptozy nowo tworzonych naczyń. Tworzenie nowych naczyń jest istotne dla rozwoju szpiczaka, toteż zahamowanie tego procesu przyczyniło się do dużej skuteczności talidomidu w tej chorobie.

MT: Decydujący w pani karierze był wyjazd do Francji.

A.D.:To było półtoraroczne stypendium. Zajmowałam się wtedy hemostazą. Moim tematem były metody izolowania płytek krwi w celu badania ich właściwości. Wówczas wiedziano tylko, że płytki krwi są niezbędne w procesie tworzenia czopu płytkowego w hemostazie pierwotnej. Natomiast nie znano jeszcze ich udziału w hemostazie osoczowej. Przełomem była publikacja pracy dr. Petera Walsha z Filadelfii, który opisywał zupełnie inną, wcześniej nieznaną funkcję płytek w hemostazie osoczowej. Zainteresowałam się tym tematem, ale nie udało mi się powtórzyć doświadczenia dr. Walsha. W końcu zdecydowałam się do niego napisać i prosić o wskazówki. Otrzymałam obszerny przepis na oznaczanie pewnych aktywności płytek indukowanych kolagenem i ADP. Dzięki poznaniu tych aktywności płytek mogliśmy zrozumieć, jaki jest ich udział nie tylko w hemostazie osoczowej, ale także w powikłaniach naczyniowych w cukrzycy, ostrych zespołach wieńcowych i zawale mięśnia sercowego czy udarach mózgu. Gdy wróciłam do Polski, chciałam wykorzystać te doświadczenia i zaproponowałam jednemu z profesorów neurologii, żeby podjąć próbę leczenia pacjentów z udarem mózgu lekami hamującymi czynność płytek. Popatrzył na mnie dziwnie i nie wyraził zgody. Moje kolejne stypendium francuskie szczęśliwie przypadło na okres, kiedy odkryto białko C - niezwykle ciekawe białko o właściwościach antykoagulacyjnych i jego kofaktor - trombomodulinę. W czasie pobytu we Francji szybko pozbyłam się kompleksów, że pochodzę z biednej Polski i prowincjonalnego Lublina, zrozumiałam, że tak naprawdę zaściankowość nie jest uwarunkowana geograficznie, ale tkwi w nas samych. W czasie pierwszego pobytu miałam trudne chwile z powodu języka. Gdy jechałam do Francji, wydawało mi się, że znam nieźle francuski, ale szybko okazało się, że wielu zwrotów używanych potocznie w laboratorium nie rozumiem. W sumie to było kilkadziesiąt zwrotów i słówek używanych w różnych sytuacjach, które opanowałam w ciągu kilku tygodni. Pobyt we Francji był przełomowy w moim życiu nie tylko z punktu widzenia naukowego, ale także kulturowego. Jako zagraniczna stażystka mogłam kupować z dużą zniżką bilety do opery, teatru, na koncerty, na co wystarczało nawet moje niewielkie stypendium w wysokości 2 tys. franków. W cią­gu półtora roku byłam na koncertach wybitnych orkiestr symfonicznych, filadelfijskiej, berlińskiej, londyńskiej, wiedeńskiej, słuchając w ich wykonaniu wszystkich symfonii Beethovena.

MT: Miała pani wtedy dopiero 33 lata.

A.D.:I czułam się bardzo młoda i niezależna. Byłam sama, nie założyłam jeszcze rodziny. Zawsze miałam mnóstwo pracy. Dopiero w Paryżu zdałam sobie sprawę, że lata lecą nieubłaganie. Tam też poznałam męża. Był Grekiem (i jak ja stypendystą) i pracował w laboratorium u prof. Jeana Dausseta, którego w 1980 roku nagrodzono Nagrodą Nobla za odkrycie układu antygenów zgodności tkankowej - HLA, co było przełomem w transplantologii. Małżeństwo nie przetrwało. Róż­nice kulturowe okazały się nie do pokonania. I gdy w pewnym momencie musiałam dokonać wyboru, wybrałam medycynę.

MT: A dlaczego hematologia?

A.D.:Gdy kończyłam staż podyplomowy, o moim losie zdecydował przypadek. Nie mogłam dostać etatu. Od spotkanego na ulicy kolegi dowiedziałam się, że u doc. Kowalewskiego zwalniają się cztery etaty. Postanowiłam spróbować. Docent zapytał mnie, co potrafię. Odpowiedziałam, że biegle posługuję się czterema językami. To zrobiło na nim pewne wrażenie i zatrudnił mnie w Klinice Chorób Wewnętrznych. Był koniec roku 1968, a trzy lata później w wyniku restrukturyzacji kliniki powstał Instytut Chorób Wewnętrznych z klinikami wąsko specjalistycznymi, w tym Kliniką Hematologii, w której doc. Kowalewski zaproponował mi pracę. Nie żałuję swojego wyboru. Hematologia jako dyscyplina zawodowa i naukowa nauczyła mnie nie tylko pokory, ale dostarczyła mi również mnóstwo satysfakcji, a postęp w leczeniu chorób hematologicznych, jaki obserwuję, sprawia, że również przyszłość leczenia nieuleczalnych dotąd chorób, takich jak białaczki, chłoniaki czy szpiczak plazmocytowy, rysuje się optymistycznie. Do chwili obecnej cztery osoby z mojego zespołu uzyskały stopień doktora habilitowanego, a trzy następne mają otwarte przewody habilitacyjne, byłam promotorem 26 przewodów doktorskich oraz kierownikiem kilkudziesięciu specjalizacji z chorób wewnętrznych, hematologii i transplantologii klinicznej. Czuję się więc osobą spełnioną zawodowo.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)