Wielka Interna
Wady wrodzone nerek, które jeszcze przed 40 laty, prowadząc do niewydolności nerek we wczesnym dzieciństwie, były chorobą śmiertelną, teraz są rozpoznawane prenatalnie i skutecznie leczone. Innym zagadnieniem, które ma znaczenie już na poziomie zdrowia publicznego, są ujawniające się w okresie dojrzewania lub w wieku dorosłym odległe następstwa stosunkowo niewielkich zaburzeń rozwojowych oraz programowania metabolicznego. Należą do nich choroby cywilizacyjne, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, otyłość i miażdżyca. W podręcznikach chorób internistycznych klasycznie opisuje się choroby już z powikłaniami. Natomiast takie powszechne schorzenie jak nadciśnienie tętnicze zaczyna się bardzo wcześnie, a wręcz jest programowane perinatalnie. Podobnie ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2, choroby serca czy niewydolność nerek związane jest z tak wczesnymi zaburzeniami jak niska urodzeniowa masa ciała i szybki postnatalny wzrost masy ciała. Przykłady można by mnożyć. Gdy prof. Michał Myśliwiec zaproponował mi napisanie rozdziału o nefropatii odpływowej, chętnie się na to zgodziłem. Wady wrodzone nerek i dróg moczowych, w tym wady związane z tym zaburzeniem, które nazywamy nefropatią odpływową, są główną przyczyną przewlekłej choroby nerek nie tylko w wieku dziecięcym, ale również u młodych dorosłych. Dlatego w Wielkiej Internie chciałem pokazać, że medycyna jest jedna, a przewlekłe schorzenia wieku dziecięcego powodują konsekwencje, z którymi musi zmierzyć się internista. W tomie „Nefrologia” Wielkiej Interny chcieliśmy pokazać internę, która łączy różne dziedziny medycyny bez ściśle ograniczonej granicy wieku pacjenta. Ten młody człowiek, który skończył 17 lat i 11 miesięcy, jest jeszcze pacjentem pediatrycznym. Miesiąc później będzie już dorosły i trafi do lekarza internisty. Ale to nadal będzie ten sam pacjent i taka sama medycyna. Żeby rozwiązać ten problem, powstało pojęcie „medycyny wieku przejściowego”. Nikt jednak nie potrafi postawić sztywnych granic wiekowych. W medycynie anglosaskiej ten problem jest szeroko dyskutowany. W Polsce jest to nadal sprawa, którą musimy rozwiązać wbrew różnym sztywnym i logicznie nieuzasadnionym ograniczeniom formalnym. Dla dobra chorego musimy współdziałać.

O ciekawości, pasji i połączeniu nauki z praktyką kliniczną, która zmienia los pacjenta, rozmawiamy z prof. nadzw. Mieczysławem Litwinem z Kliniki Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego CZD w Warszawie

MT: Mówi pan o sobie: „Wybrałem medycynę, bo do niczego innego się nie nadawałem. Bardzo wcześnie zrozumiałem też, że medycyny nie da się oddzielić od nauki”.

PROF. MIECZYSŁAW LITWIN:Wychowałem się w gabinecie mojego ojca, pediatry, także pulmonologa, i bardzo wcześnie wiedziałem, że będę lekarzem. Jako dwulatek wdrapywałem się na jego biurko, co zgodnie z zasadami EBM może być traktowane jako pierwszy udokumentowany i wiarygodny moment kontaktu z naukami medycznymi. Długo zastanawiałem się, czy wybrać internę czy pediatrię. Ze względu na brak zdolności manualnych o medycynie zabiegowej nigdy nie myślałem. Czułem się internistą, co paradoksalnie zawdzięczam mojemu ojcu, który przekazywał mi szerokie spojrzenie na medycynę. Z kolei na uczelni działałem w kole internistycznym prowadzonym przez prof. Andrzeja Wardyna. Profesor pokazywał medycynę żywą i niepodręcznikową. Nie sposób było nie ulec fascynacji interną. Ponieważ starałem się znaleźć uzasadnienie dla wszelkich działań diagnostycznych i leczniczych, doszedłem do wniosku, że medycyna jest nierozerwalnie powiązana z nauką. Później, już jako naukowiec, przekonałem się, że można ją uprawiać zarówno na wysublimowanym poziomie akademickim, jak i w gabinecie lekarskim. Nie trzeba żadnego specjalnego wyposażenia - wystarczy tylko trochę ciekawości świata.

MT: Mimo fascynacji interną wybrał pan pediatrię.

M.L.:Czasem myślę, że pediatrię wybrałem z lenistwa. Wywiady pediatryczne wydawały mi się krótsze i łatwiejsze, co oczywiście okazało się nieprawdą. Pewnie powodów było więcej, ale dziś trudno mi je odtworzyć. Niewątpliwie atmosfera domu przesiąkniętego medycyną i pediatrią miała znaczenie. Do ówczesnego Oddziału Dializoterapii CZD trafiłem przypadkowo. I tak rozpoczęła się moja przygoda w zespole, którego nieformalnym liderem był wówczas dr Ryszard Grenda. Wszyscy byliśmy bardzo młodzi, nie mieliśmy jeszcze specjalizacji (z wyjątkiem dr. Grendy, który już miał jedynkę z pediatrii), a pracując w ośrodku referencyjnym, musieliśmy zapewniać konsultacje dla całej Polski. Podczas dyżurów udzielaliśmy m.in. konsultacji telefonicznych. Z prośbą o konsultację dzwonili lekarze, najczęściej znacznie bardziej doświadczeni ode mnie. To był bodziec, by się uczyć.

MT: Jak pan wspomina tamte dyżury?

M.L.:Ciężko pracowaliśmy, ale dyżury były postrzegane przez młodych pasjonatów medycyny w sposób omalże romantyczny. Każda dyżurowa diagnoza, każde przypuszczenie zdawało się wówczas wielkim odkryciem, mimo że dla doświadczonego lekarza było to coś oczywistego. Z biegiem czasu przyszła też rutyna. Istotnym punktem życia dyżurowego szpitala była stołówka i stół dla dyżurnych. Niepisane prawo stanowiło, że posiłki przy dużym stole jadają tylko aktualni lekarze dyżurni z klinik szpitala. Przy kolacji udawało się omówić i umówić zaległe i pilne konsultacje. Ten stół miał bardzo ważne znaczenie integracyjne. Symbolem „wspólnoty dyżurowej” była śniadaniowa jajecznica i pokrojona na kromeczki bułka paryska z masłem. To był przełom lat 80. i 90., bardzo skromne życie, kryzys ekonomiczny, pensja, która nie wystarczała do pierwszego. Dlatego dyżury były też koniecznością ekonomiczną. Potem przyszedł prawdziwy kapitalizm pierwszej dekady XXI wieku. W połowie lat 90. pojawiły się moż­liwości zarabiania poza kliniką. Jednak w dużym mieście człowiek na dorobku naukowym i klinicznym nie ma wielkich szans na otwarcie praktyki prywatnej.

MT: Dlatego zdecydował się pan na prowadzenie praktyki objazdowej?

M.L.:Zadowolona mama pacjenta polecała mnie innej mamie i tak krok po kroku zdobywałem kolejnych pacjentów. Niektórzy koledzy uważali to za komiwojażerkę nielicującą z pracą w poważnym instytucie, a to była normalna, rzetelna praca, wymagająca dużych umiejętności praktycznych i świetna szkoła medycyny dla młodego lekarza wymagająca permanentnego dokształcania się. Pamiętam wizyty, które kończyły się przebadaniem całej rodziny. Na końcu był pies i żółw, któremu rozmiękała skorupa i u którego doszukiwaliśmy się niedoboru witaminy D. Po kilku latach, gdy już miałem specjalizację drugiego stopnia, jako „ostrzelany w bojach” pediatra, nadal żądny sukcesów, podjąłem pracę w prywatnej klinice. Dobrze wspominam tamten czas nie tylko z powodów finansowych. Ważnym argumentem był dla mnie kontakt z klasyczną pediatrią, co jest niezwykle cenne, zwłaszcza dla lekarza, który na co dzień spotyka się tylko z najciężej chorymi. Rozwijała się moja prywatna praktyka, podpisałem kilka kontraktów w prywatnych centrach i od godziny 16.00, po wyjściu z kliniki, zaczynałem drugie życie. A że nie miałem sprecyzowanych ambicji naukowych, zdawało mi się, że te dwa światy ze sobą nie kolidują. Moment opamiętania przyszedł jednak szybciej, niż sądziłem. Jechałem rano na poranną wizytę domową i minąłem się z jadącym wcześniej do pracy kolegą. Zrozumiałem, że coś tracę i muszę dokonać wyboru. To była moja ostatnia wizyta domowa. Zakończyłem kontrakty w prywatnych placówkach. Postanowiłem skupić się na pracy naukowej i zostać specjalistą, co jest nieodzowne, jeśli myślimy o postępie medycyny i optymalnej opiece nad chorym. W tym samym czasie miałem okazję wzięcia udziału w warsztatach nefrologicznych prowadzonych przez prof. Bernarda Kaplana z Pittsburga. Prof. Kaplan potrafił pokazać, jakie są możliwości współczesnej medycyny i pediatrii i na jak wysokim poziomie intelektualnym można prowadzić dyskusję problemów klinicznych. Zobaczyłem też, jak bardzo dużo muszę się jeszcze nauczyć, aby chociażby nawiązać próbę kontaktu intelektualnego z najlepszymi. Prosto z lotniska przyjechałem do kliniki i zabrałem ze sobą dwa duże tomy podręcznika nefrologii dziecięcej, które przeczytałem, zaczynając od wstępu. Wtedy przekonałem się o tym, o czym tak naprawdę wszyscy wiemy, ale czasem nie chcemy o tym myśleć, a mianowicie, że jeśli chce się być w czymś dobrym, trzeba się nad tym naprawdę skupić. I w ten sposób zostałem nefrologiem, a potem hipertensjologiem.

MT: Równocześnie pochłonęła pana praca naukowa.

M.L.:Po stosunkowo krótkim czasie pojawiły się liczne możliwości współpracy z ośrodkami zagranicznymi. To uruchomiło samonapędzający się mechanizm współpracy w międzynarodowej sekcie pasjonatów medycyny. Prezentuję pogląd, że tak jak w sporcie ważne jest wszechstronne przygotowanie, aby potem móc zająć się wybraną dyscypliną, tak w medycynie im większa ogólna wiedza medyczna i biologiczna, tym większe szanse na sukces w szczegółowej dziedzinie. Obecnie moimi głównymi zainteresowaniami klinicznymi, poza ogólną nefrologią, są przewlekła choroba nerek i hipertensjologia. Dodatkowo praca w ośrodku naukowym umożliwia mi udział w wielu projektach badawczych, co staram się dyskontować w pracy klinicznej.

MT: Czy w praktyce klinicznej mają znaczenie wyniki badań naukowych, które przecież nie zawsze dotyczą zagadnień mających bezpośrednie przełożenie praktyczne?

M.L.:Współczesnej medycyny na poziomie specjalistycznym nie sposób oddzielić od nauki. Ogólny dostęp do informacji, niezwykłe tempo odkryć zarówno w naukach podstawowych, jak i ich zastosowanie w praktyce klinicznej powodują, że specjaliści pracujący poza ośrodkami naukowymi powinni brać udział w wymianie informacji naukowej. Rozumiem pod tym hasłem nie tyle aktywny udział w pracach badawczych, ale umiejętność pełnego korzystania z wyników badań naukowych. Dlatego w trakcie wykładów na kursach specjalizacyjnych do nefrologii i hipertensjologii staram się połączyć wyniki badań naukowych z zastosowaniami praktycznymi. Często takie podejście spotyka się z brakiem akceptacji, ponieważ niektórzy słuchacze oczekują przekazania praktycznych zaleceń zamiast przedstawienia etiopatogenezy od poziomu komórkowego lub molekularnego. Jednak wszyscy musimy doganiać osiągnięcia medycyny XXI wieku. Inaczej nauki medyczne zostaną domeną akademików, którzy na potrzeby krótkiego wykładu i egzaminu testowego przygotują zarys podstawowych, hasłowych wiadomości niepozwalających na zrozumienie zagadnienia. To prowadzi do posługiwania się algorytmami, które są znakomite w rutynowej praktyce klinicznej, ale zawodzą w sytuacjach niejasnych i nie pozwalają na rozwiązywanie nowych problemów. Taka uproszczona i łatwa pseudowiedza utrudnia dyskusję i obniża ogólny poziom. Lubię grube podręczniki i nie uczę się z „zarysów”.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)