Wielka Interna
W tomie „Pulmonologia” Wielkiej Interny napisałem rozdział o nowotworach opłucnej. To temat bardzo ważny nie tylko dla onkologów czy pulmonologów, lecz także dla wszystkich lekarzy na co dzień zajmujących się pacjentem. Coraz częściej do naszej kliniki trafiają chorzy z rozpoznaniem śródbłoniaka opłucnej czy raka płuca, który często daje przyrzuty do opłucnej i innych struktur układu oddechowego. Chciałem zwrócić uwagę na właściwe rozpoznawanie płynu opłucnowego i ustalenie jego etiologii. Przyczyny gromadzenia tego płynu mogą być różne. Najważniejsze jednak, by w przypadku obecności płynu nowotworowego, przed wdrożeniem leczenia, potwierdzić rozpoznanie nowotworu i określić jego typ histologiczny. Chory z płynem nowotworowym wymaga pogłębionej diagnostyki, prowadzonej w wyspecjalizowanych jednostkach klinicznych. Ale to lekarz rodzinny powinien umieć rozpoznać gromadzenie płynu w jamie opłucnej i skierować pacjenta do dalszej diagnostyki. Przyczyną duszności nie musi być choroba dróg oddechowych, oskrzeli czy miąższu płucnego, lecz gromadzący się płyn w opłucnej i inne zmiany opłucnowe. W onkologii im wcześniej rozpoznamy proces chorobowy, tym większy będzie sukces leczenia. Dlatego na te problemy wszyscy powinniśmy być wyczuleni. Mam nadzieję, że ten rozdział w tym pomoże.

O niewiadomych i o tym, co najpiękniejsze w medycynie, rozmawiamy z prof. Jerzym Kozielskim, kierownikiem Kliniki Chorób Płuc SUM w Zabrzu

MT: Pierwszego października minęło 40 lat pana pracy zawodowej. Patrząc z perspektywy, uważa pan, że dokonał dobrego wyboru?

Prof. Jerzy KozielskiTrudno mi sobie wyobrazić, bym mógł spełniać się w innej niż medycyna dziedzinie. Chciałem mieć dobry zawód, ciekawą specjalność i znać się na tym, co robię. Po studiach podjąłem pracę w Klinice Chorób Płuc, gdzie do tej pory pracuję. Przez ten czas zmieniał się profil pacjentów, a wraz z nim nazwy kliniki, od ftyzjatrii, w czasach, gdy dominującym problemem była gruźlica, przez ftyzjopneumonologię do obecnej nazwy. Pamiętam, jak jako młody chłopak przychodziłem do kliniki wraz z innymi studentami z koła naukowego badać i osłuchiwać pacjentów. Z zafascynowaniem przyglądałem się, jak moi starsi koledzy umiejętnie rozmawiają z chorymi. Stworzyli w klinice ciepłą atmosferę. Zawsze mieli czas, by udokumentować rozpoznanie, przedstawić swoje racje. Miałem też okazję oglądać zdjęcia RTG, co w tamtych czasach było domeną pulmonologów. Poszerzałem wiedzę i przekonywałem się, że w tej dziedzinie widzę swoją przyszłość. Równocześnie byłem stypendystą naukowym Zakładu Fizjologii. To ułatwiło mi późniejszą pracę kliniczną i interpretację pewnych zjawisk i badań czynnościowych. Owocem tej pracy jest również to, że dziś oprócz pulmonologii, chorób wewnętrznych i alergologii jestem również specjalistą fizjologii klinicznej. Pulmonologia nigdy nie cieszyła się zbyt dużym powodzeniem. Kojarzyła się z gruźlicą i to do dziś się nie zmieniło. My, w przeciwieństwie do alergologów czy kardiologów, nigdy nie osiągniemy znacznego sukcesu terapeutycznego. Właściwie większość chorób pulmonologicznych ma złe rokowanie. I choć jesteśmy w stanie opóźnić progresję choroby, nie umiemy jej zahamować. Tak jest na przykład w przypadku POChP. Nasze sukcesy są doraźne. Mamy świadomość, że każde zaostrzenie powoduje pogorszenie stanu zdrowia i ci chorzy kiedyś będą wymagać opieki paliatywnej. Coraz częściej leczymy pacjentów z nowotworami płuc oraz śródmiąższowymi chorobami układu oddechowego. Te choroby mają zazwyczaj złe rokowanie.

MT: A jednak pana to nie przeraziło?

J.K.:Jeżeli ktoś dobrze pozna tę dyscyplinę, szybko się przekona, że badania czynnościowe to jedne z piękniejszych badań, jakie można wykonać u pacjenta. To nie tylko spirometria, lecz także badania pletyzmograficzne i dyfuzyjne. A ja dodatkowo miałem spojrzenie fizjologiczne, umiejętność analizy pewnych zjawisk, interpretacji faktów i zrozumienia współzależ­ności między nimi. Nie bez znaczenia był też fakt, że atmosfera w klinice zawsze była bardzo dobra. Początek mojej pracy przypadł na ostatni rok kierowania kliniką przez jej założyciela, prof. Leonarda Deloffa. Po jego przejściu na emeryturę kierownikiem został prof. Józef Pudelski, a po nim prof. Kazimierz Oklek - wybitni naukowcy i klinicyści.

MT: Jaka była wówczas pulmonologia?

J.K.:W pierwszych latach mojej pracy nadal dominowała gruźlica, a na początku lat 70. zaczęły pojawiać się coraz częściej nowe rozpoznania. Profesorowie Pudelski i Oklek zajmowali się głównie badaniami czynnościowymi układu oddechowego. Dr Stanisław Małecki rozwijał badania bronchoskopowe, tworząc w ten sposób nowy kierunek diagnostyczny w naszej klinice. Coraz częściej mówiło się o przewlekłej nieswoistej chorobie układu oddechowego. Dziś określamy to jako przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Ale wtedy nie wiedzieliśmy wiele o tym schorzeniu, inne były kryteria rozpoznania. Prof. Pudelski zdobywał granty, prowadziliśmy badania epidemiologiczne w Zabrzu i zakładach pracy, starając się ustalić związek między zapyleniem powietrza a występowaniem tej choroby. Profil chorych cały czas się zmieniał. Coraz częściej przychodzili do nas chorzy ze wstępnym rozpoznaniem nowotworów układu oddechowego. A my z roku na rok coraz więcej mieliśmy im do zaoferowania. Rozwijała się diagnostyka inwazyjna. Sztywna bronchoskopia powoli była wypierana przez bronchofiberoskopię. Postęp doceniliśmy bardzo szybko. Nie trzeba było już w tym badaniu stosować znieczulenia ogólnego, co musieliśmy wcześniej robić sami, bez udziału anestezjologa. Takie były czasy. Poza tym w sztywnej bronchoskopii dojście do zmian zlokalizowanych w górnych płatach płuc było niezwykle trudne lub wręcz niemożliwe, szczególnie pobranie wycinków z obwodowych części płuc. Diagnostyka przy użyciu tak nowoczesnej aparatury okazała się łatwiejsza i bardziej precyzyjna. Zaczęliśmy robić biopsje transtorakalne. Zastanawiam się czasem, ile kiedyś było niedorozpoznań chorób układu oddechowego, zwłaszcza zmian nowotworowych. Pamiętam niektórych pacjentów, którzy zmienili mój system medycznego myślenia. Jednym z nich był młody człowiek, który w czasie badania spirometrycznego stracił przytomność. Krzywa spirometryczna wyglądała dość specyficznie. Okazało się, że tchawica była w istotny sposób zwężona poniżej krtani i podczas maksymalnego wydechu uległa całkowitemu zamknięciu. I po wielu trudnościach udało nam się ustalić rozpoznanie rzadkiego nowotworu dróg oddechowych... adenoid cystic carcinoma. Dziś techniki diagnostyczne są znacznie bardziej zaawansowane. Dzięki współpracy z zabrzańską Kliniką Kardiologii coraz częściej stosujemy leczenie zmian endobronchialnych metodą balonikowania drzewa oskrzelowego. To wsparcie zawdzięczam mojej żonie Ewie, kierownikowi Kliniki Kardiologii, wraz z zespołem. Postęp obserwujemy też w samych badaniach histologicznych, co pozwala na bardziej precyzyjne stawianie diagnozy. Wcześniej zdarzało się, że gruczolaki oskrzeli były błędnie diagnozowane jako raki drobnokomórkowe, i dopiero gdy okazywało się, że chory żyje znacznie dłużej, niż mogłoby wynikać ze specyfiki jego choroby, zaczynaliśmy się zastanawiać, czy rozpoznanie było prawidłowe. Błędy wynikały najczęściej z pomyłek w rozpoznaniu histopatologicznym, a badań immunohistochemicznych wówczas nie robiono. Z czasem, gdy dysponowaliśmy znacznie lepszymi metodami diagnostycznymi, sam często wracałem do tych pacjentów i weryfikowałem te rozpoznania. Podobnie było w przypadku nowotworów opłucnej i śródbłoniaka opłucnej, które diagnozowaliśmy jedynie w oparciu o obecność komórek mezotelium. Nie dysponowaliśmy wtedy wideotorakoskopią, a ślepe biopsje opłucnej nie były wystarczające do ustalenia rozpoznania. To były lata pełne niewiadomych, a czasem błądzenia po omacku.

MT: Dziś jest łatwiej?

J.K.:Pod wieloma względami na pewno tak. Mamy nowoczesną diagnostykę i metody leczenia. Moim największym sukcesem było wprowadzenie do kliniki nowych metod chemioterapii raka płuca. Dziś mamy w tym zakresie ogromne doświadczenie. Klinika specjalizuje się też w prowadzeniu chorych na sarkoidozę i śródmiąższowe zwłóknienie płuc. Cieszę się, że postęp, który dokonuje się na świecie, jest widoczny tak­że w naszej klinice. Mamy bardzo dobrze rozwiniętą część diagnostyczną: wyposażoną pracownię badań czynnościowych i obturacyjnego bezdechu sennego. Wykonujemy bronchoskopię terapeutyczną i zabiegi endobronchialne. Mamy niezbędny sprzęt i umiejętności do ustalenia rozpoznania i prowadzenia chorego na wysokim poziomie. Cieszy mnie, że ten kierunek nadal się rozwija. Śledzimy postęp dokonujący się na świecie, a swoim doświadczeniem możemy podzielić się z innymi ośrodkami. I za to, ja jako kierownik, jestem odpowiedzialny. Udało nam się też rozwinąć nieinwazyjną wentylację i wdrożyć system opieki domowej nad osobami z niewydolnością oddechową. Uczestniczymy też w kwalifikacji chorych do przeszczepiania płuc. Z zespołem prof. Mariana Zembali otrzymaliśmy Nagrodę Ministra Zdrowia za wdrożenie programu przeszczepiania płuc.

MT: Jakie będą kolejne kroki rozwoju?

J.K.:W planie mamy dobudowanie nowego skrzydła do istniejącego budynku kliniki. Pozwoli to na stworzenie nowoczesnego obiektu klinicznego. Mamy wspaniałą pracownię mikrobiologii gruźlicy ze wszystkimi możliwościami diagnostycznymi w tym zakresie, łącznie z sondą genetyczną. Dlatego chcemy rozwijać diagnostykę mikrobiologiczną, nie tylko związaną z gruźlicą, ale również z bakteriami i grzybami. Otworzyliśmy nowoczesną pracownię tomografii komputerowej oraz pododdział rehabilitacji. Część wzorców czerpię z najlepszych ośrodków pulmonologicznych, w których miałem okazję pracować. Między innymi byłem w Klinice Uniwersyteckiej w Marburgu, w placówce zajmującej się badaniami doświadczalnymi i klinicznymi z zakresu biologii raka oskrzela, w tym markerami nowotworowymi, oraz w kilku innych ośrodkach zajmujących się diagnostyką inwazyjną raka płuca. Pobyt tam nie tylko w znacznym stopniu poszerzył moje spojrzenie kliniczne. Nauczyłem się też innej organizacji pracy. To staram się przekładać na konkretne działania kliniczne. Pamiętam też o stronie humanistycznej zawodu lekarza, bo to obok dużego i ciągle poszerzanego zasobu wiedzy medycznej stanowi podstawę pracy. Dużo uczę się na co dzień od moich pacjentów. Mają różną wiedzę, wykształcenie, odmienne potrzeby i wymagają bardzo indywidualnego traktowania. Dlatego po 40 latach pracy wiem, że by być dobrym lekarzem, trzeba nie tylko lubić swój zawód, ale przede wszystkim lubić pacjentów. Taka jest i zawsze będzie medycyna. I to jest w niej najpiękniejsze.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)