Wielka Interna
Zapalenia stawów, zwłaszcza w starzejącej się populacji, są częstym i poważnym problemem medycznym, z którym może się spotkać lekarz każdej specjalności. Niektóre rodzaje zapalenia stawów występują stosunkowo rzadko, inne, jak wywołane przez kryształy, są bardzo częste. Dlatego temu zagadnieniu został poświęcony mój rozdział Wielkiej Interny. Zapalenie stawów wywołane przez kryształy to choroba znana od starożytności. Pisał o nim już Hipokrates. To zapalenie było kojarzone z dną moczanową, chorobą królów. Uważano, że dotyka ona tylko ludzi bogatych, żyjących, a zwłaszcza odżywiających się lepiej od reszty populacji. Dziś wiemy, że tak nie jest. Okazało się, że na tę chorobę zapadają także osoby o niskim statusie materialnym. Dzisiaj wiadomo także, że wiele zapaleń jednostawowych jest spowodowanych odkładaniem się kryształów, ale nie składających się z moczanu sodowego, tylko pirofosforanów wapnia i innych krystalizujących się związków. To powoduje chondrokalcynozę, pseudodnę i inne choroby wywołane przez kryształy. Ale przez bardzo wiele lat tych chorób nie potrafiliśmy różnicować. Traktowaliśmy je jako dnę moczanową, ponieważ objawy tych schorzeń są bardzo do siebie podobne. Dlatego moim celem w tomie „Reumatologia” Wielkiej Interny było przedstawienie podstawowych informacji na ten temat. Zapalenia stawów wywołane przez kryształy to problem, z powodu którego pacjenci bardzo często zgłaszają się do lekarza rodzinnego. Najczęściej są to mężczyźni po 50. r.ż. i kobiety po 70. r.ż. Wielu lekarzy, pamiętając dane z podręczników sprzed 20-30 lat i wiedząc, jak częste jest to schorzenie, dość łatwo diagnozuje dnę moczanową, zwłaszcza gdy zapalenie stawu pojawia się u starszego męż­czyzny po nadużyciu alkoholu czy sutej biesiadzie. Tymczasem bywa, że jest to nieprawidłowa diagnoza. Pisząc ten rozdział, chciałam nie dopuścić do tych błędów. Natomiast w tomie „Nefrologia” Wielkiej Interny piszę o zajęciu nerek w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Najczęściej patologie nerkowe w reumatoidalnym zapaleniu stawów kojarzy się tylko z wtórną amyloidozą. W rozdziale omawiam też wiele innych patologii nerkowych, które mogą towarzyszyć reumatoidalnemu zapaleniu stawów i często determinować długotrwałe przeżycie chorych na to schorzenie reumatologiczne. Opracowując ten rozdział, mogłam połączyć dwie moje pasje internistyczne: reumatologię i nefrologię.

O pasji leczenia i klinice, która nie przynosi strat, rozmawiamy z prof. Marią Majdan, kierownikiem Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej UM w Lublinie

MT: Chciała pani być dobrym internistą - leczyć wszystkie choroby. Co zdecydowało, że wybór padł jednak na reumatologię?

PROF. MARIA MAJDAN:Pod koniec lat 70., gdy kończyłam medycynę, nie była ona tak bardzo podzielona. Wydawało mi się, że wybierając choroby wewnętrzne, będę miała najbardziej wszechstronną wiedzę medyczną. Po studiach podjęłam pracę na uczelni. Wówczas istniały instytuty chorób wewnętrznych, a ja, chcąc zajmować się interną, otrzymałam etat w Klinice Nefrologii. Nie bardzo sobie wtedy uświadamiałam, czym dokładnie jest nefrologia. Zresztą w tamtych czasach była to dziedzina szalenie odległa od dzisiejszej. Wielu chorych umierało z powodu niewydolności nerek. Dializy były dostępne jedynie dla 5-10 proc. chorych, najczęściej kwalifikowani byli ci z ostrą niewydolnością nerek. Innym nie mieliśmy nic do zaoferowania. Pamiętam dramatyczne wybory, podobnie jak nigdy nie zapomnę widoku młodych kobiet, które niemal codziennie umierały na naszym oddziale na mocznicę, która była powikłaniem tocznia czy amyloidozy. Sprzęt był prowizoryczny. Pamiętam pielęgniarki, które w ośrodku dializ specjalnie kupowaną błonę dializacyjną nawijały na klocki w dializatorach. Te metody dializowania, choć prymitywne, były drogie i mało dostępne. Miałam też do czynienia z ludźmi chorymi na choroby reumatyczne, również te wywołane przez kryształy. Na nefrologii leczono wielu takich pacjentów. To zdominowało moje późniejsze zainteresowania kliniczne. Z czasem miałam możliwość zrobienia specjalizacji z nefrologii, później reumatologii, i gdy kierownik Kliniki Reumatologii odszedł na emeryturę, objęłam tę funkcję.

MT: Objęcie przez panią kierownictwa Kliniki przypada na początek bardzo dynamicznego rozwoju reumatologii.

M.M.:M.M.: Teraz się uważa, że to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin interny w sensie dostępności nowych terapii, identyfikowania nowych chorób, które za czasów, gdy ja studiowałam medycynę, nie były znane. Są to m.in. różne formy zapaleń naczyń i układowych chorób tkanki łącznej. Wcześniej diagnozowaliśmy toczeń, zapalenie naczyń i guzkowe zapalenie tętnic, ale nie znaliśmy szeregu chorób, a także typów przeciwciał. Wiele z nich, jak zespół antyfosfolipidowy, zidentyfikowano dopiero na przełomie lat 80. i 90. Pamiętam, że gdy pierwszy raz usłyszeliśmy o tym zespole, uświadomiliśmy sobie, że mamy wielu takich chorych. Do tej pory leczyliśmy ich objawowo. Często chorzy na układowe choroby tkanki łącznej mają problemy z nerkami. I tu znajomość nefrologii bardzo mi się przydała, tym bardziej że często stopień zajęcia nerek determinuje rokowanie w wielu chorobach reumatologicznych. O tym, ze zbliża się przełom w leczeniu, dowiadywaliśmy się z kongresów międzynarodowych, na które nie tak łatwo można było pojechać. Główną barierą były finanse. Na mój pierwszy kongres międzynarodowy zabrał mnie prof. Zbylut Twardowski, który przyjechał do Lublina po dwuletnim pobycie w USA. Przywiózł, jak na tamte czasy, najnowocześniejszą medycynę. Byłam świeżo po studiach i możliwość udziału w kongresie w Berlinie Zachodnim była dla mnie wyróżnieniem. To było tuż przed ogłoszeniem stanu wojennego. Pamiętam wzmożone kontrole graniczne, atmosferę niepewności i entuzjazmu związanego z przemianami. I zderzenie tego z zupełnie innym światem, jaki ujrzeliśmy po przekroczeniu granicy. Wszystko, czego tam doświadczyliśmy, róż­niło się od rzeczywistości, jaką znaliśmy z kraju. Wyraźnie mówiono o nowych strategiach terapeutycznych, o nowych metodach prowadzenia dializy otrzewnowej, o osiągnięciach transplantacji, nowych lekach. To był dla nas skok z siermiężnej, choć akademickiej medycyny, jakby do zupełnie innej rzeczywistości. Poza tym tamta medycyna była bardziej przyjazna, nie tak patriarchalna, mniej groźna. Chcieliśmy to wszystko przenieść na nasz rodzimy grunt. Każdy wyjazd zmieniał nasze myślenie. Jeszcze przed okresem przemian ustrojowych bardzo dużo podróżowałam. Mój mąż jest profesorem chemii i w latach 80. wyjeżdżał na stypendia. Byliśmy dwa lata w USA, w Arizonie. Tam znalazłam zatrudnienie w doskonałym ośrodku dializoterapii. Wcześniej, w Danii, pracowałam w nowoczesnym ośrodku klinicznym. I choć szef mojego męża namawiał nas do pozostania w Szwecji na stałe, powiem szczerze, że nigdy nie miałam tego typu potrzeby. Nie szukałam lepszego świata. Raczej chciałam wrócić i obserwacje z Zachodu wprowadzać u nas. Zresztą nasza medycyna już wtedy coraz lepiej się rozwijała.

MT: Miała pani okazję to docenić podczas pobytu w jednym z miast u naszych sąsiadów.

M.M.:Poproszono mnie na konsultację ciężko chorego lekarza, który miał jednocześnie chorobę reumatologiczną i niewydolność nerek. Stan chorego nie pozwalał na transport. Choć początkowo nie chciałam, po namowach i prośbach rodziny chorego, pojechałam. Przyjechałam i pomyślałam, że to déja vu. Ja już to wszystko widziałam u nas 20 lat temu. Braki sprzętu dializacyjnego, ograniczenia dostępu do nowoczesnego leczenia i ludzie, którzy przyjeżdżają na dializy z miejscowości położonych 100 km od ośrodka. Dopiero wtedy tak naprawdę zobaczyłam postęp, który się u nas dokonał. Ale leczyłam też wielu chorych, którym nie potrafiono pomóc w doskonałych zachodnich ośrodkach klinicznych. Pamiętam pacjentkę, która na stałe mieszkała we Włoszech. Rozpoznano u niej SM. Leczono ją interferonem, jednak jej stan kliniczny się pogarszał. Została przyjęta do naszego ośrodka. Okazało się, że miała klasyczną postać tocznia rumieniowatego układowego. Pamiętam też pacjenta, który miał zdiagnozowaną w Niemczech chorobę autoimmunologiczną z zajęciem nerek. Był leczony objawowo. Na dializoterapię przyjechał do Polski. Koleżanka z jednego z ośrodków zadzwoniła do mnie, prosząc o konsultację. Przyjęliśmy go do naszej kliniki, gdzie się okazało, że rozpoznanie nie było prawidłowo postawione. Pacjent cierpiał na mikroangiopatyczny zespół antyfosfolipidowy. To bardzo rzadka choroba. To, że nam się udało ją rozpoznać, daje naprawdę dużą satysfakcję.

MT: Szczególnie że mimo gorszego finansowania ochrony zdrowia możliwe jest rozpoznawanie chorób, które nie zostały zdiagnozowane w wiodących ośrodkach zachodnioeuropejskich.

M.M.:Mam wielu pacjentów, którzy przychodzą do mnie z plikiem badań, a nadal nie mają rozpoznania. Chcą tylko, by postawić im diagnozę. Moja klinika znajduje się wśród kilku w szpitalu nieprzynoszących strat. Wszyscy się dziwią i pytają, jak to jest możliwe. Odpowiadam, że pracujemy umysłowo, korzystając z kosztownej diagnostyki często wykonanej już wcześniej gdzie indziej. Największą sztuką, co powtarzam moim studentom, jest prawidłowe postawienie rozpoznania choroby. To często długotrwałe układanie bardzo trudnej łamigłówki. Niestety nadal bardzo wiele pacjentów przez lata leczonych jest objawowo. Otrzymuję tyle próśb o leczenie i diagnostykę, że nie jestem w stanie wszystkim pomóc. Gdybym nie stawiała sobie granic, mogłabym pracować non stop. Prawdziwa medycyna jest nałogiem. Miałam to szczęście, że mogłam być prawdziwym lekarzem przez lata. Leczyłam różnymi metodami, uczestniczyłam w postępie, który się dokonywał w medycynie. Dziś mogę na to wszystko popatrzeć z pewnej perspektywy. I odczuwam satysfakcję. Zrobiłam specjalizację z kilku dziedzin interny, później uzyskałam tytuł profesora, od 10 lat kieruję Kliniką. Mam bardzo dobry zespół, dobrze wyszkolonych współpracowników - pasjonatów reumatologii. Karierę zawodową udało mi się pogodzić z życiem prywatnym. A to nie takie łatwe zadanie. Wiele moich koleżanek, które dużo osiągnęły zawodowo, nie połączyły tego z życiem osobistym. Czasem zazdroszczę im, że mogą w pełni oddać się medycynie. Ale rodzina też ma swoje uroki. Mam duży dom, dwoje dzieci, troje wnucząt i trzy piękne stare koty. To moja odskocznia od codziennej pracy.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Mikołaj Majda)