Wielka Interna
Kilka lat temu doszedłem do wniosku, że trzeba pisać książki, które zmieniają spojrzenie na medycynę i dostarczają najnowszej wiedzy innym lekarzom. Pisanie każdego z rozdziałów w tomie „Reumatologia” i mnie wiele nauczyło. Wiedza z dziedziny reumatologii jest coraz szersza i niezwykle szybko się zmienia. Dlatego moim celem było stworzenie takich rozdziałów, które będą przydatne dla każdego lekarza praktyka, nie tylko specjalisty w tej dziedzinie. Takim tematem jest m.in. genetyczne podłoże chorób reumatycznych oraz diagnostyka obrazowa. Od radiologa oczekujemy zrozumienia radiologii zarówno konwencjonalnej, jak i nowoczesnej w postaci tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego czy ultrasonografii, ale warto, by każdy lekarz miał wiedzę na ten temat i wiedział, jakie zalety i wady mają te metody. Natomiast wiedza dotycząca badań genetycznych, choć naprawdę trudna, jest kluczowa do zrozumienia patomechanizmu chorób reumatycznych. W pozostałych rozdziałach starałem się przedstawić algorytmy postępowania w tych jednostkach chorobowych, z którymi lekarz może mieć częsty kontakt. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa to ciekawa choroba, która zmieniła się na przestrzeni ostatnich 30 lat. Z przyczyn do końca nam nieznanych przebiega dziś znacznie gorzej, bardziej agresywnie niż kiedyś i jest bardzo późno rozpoznawana. Drugą, choć występującą znacznie rzadziej jednostką jest SAPHO, często mylnie diagnozowana właśnie jako ZZSK. Trudności lekarzom sprawiać może też zespół Reitera, łuszczycowe zapalenie stawów oraz zespół antyfosfolipidowy, choroba, która niesie ze sobą wiele istotnych powikłań: trudności z zajściem i donoszeniem ciąży, a także uszkodzenie mózgu i serca. To ciekawa jednostka chorobowa, która dopiero w ostatnich kilku latach doczekała się wyodrębnienia i kryteriów diagnostycznych. Reumatologię sprzed 30 lat i dzisiejszą dzieli przepaść. Gdy rozpoczynałem pracę, wielu chorób nie potrafiliśmy leczyć. Chorzy z toczniem rumieniowatym układowym czy zespołem antyfosfolipidowym umierali wcześniej. Nie potrafiliśmy ich nawet rozpoznać. Dziś możemy im pomóc, dlatego zachęcam kolegów z różnych dziedzin medycyny, by z wiedzą z reumatologii starali się być na bieżąco.

O trudnych początkach, pasjach i medycynie służącej człowiekowi rozmawiamy z prof. Markiem Brzosko, kierownikiem Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych PUM

MT: W środowisku jest pan znany z zamiłowania do kart i giełdy.

PROF. MAREK BRZOSKO:Rzeczywiście, to dwie rzeczy, którymi się pasjonuję. Od lat regularnie grywam w karty, nie tylko w brydża. Giełdą zainteresowałem się niedawno. To był okres prosperity, więc udało mi się trochę zarobić, ale szybko zrozumiałem, że nie zawsze akcje na giełdzie rosną, często też gwałtownie spadają. I tacy amatorzy jak ja powinni być bardzo ostrożni. Choć regularnie czytam dział ekonomiczny w gazetach i sporo już wiem na ten temat, należę do osób, które raz zyskają, a raz stracą. Dlatego grę na giełdzie traktuję z przymrużeniem oka.

MT: To wymaga pewnej odwagi i rozsądku, bo grając, bardzo łatwo wszystko można stracić.

M.B.:Dlatego mam do tego dystans. Zresztą w życiu jestem pesymistą i wolę zakładać negatywne scenariusze.

MT: To panu ułatwia pracę?

M.B.:Wręcz przeciwnie, bo pesymista zawsze dochodzi do pewnych osiągnięć wolniej niż optymista. Dlatego też nigdy nie sądziłem, że moje życie potoczy się tak pomyślnie. I choć było w tym wszystkim więcej przypadku niż planowanego działania, jestem zadowolony z mojego życia lekarskiego.

MT: Nie planował pan kariery naukowej?

M.B.:Chciałem być zwykłym lekarzem i to nie reumatologiem, a raczej hematologiem. Interesowały mnie białaczki, chłoniaki i inne nowotwory układu krwiotwórczego. Decyzję o zostaniu lekarzem podjąłem dość późno, bo dopiero w czwartej klasie liceum. Wcześniej myślałem o prawie. Kiepsko znałem chemię i fizykę i nie przypuszczałem, że mogę dostać się na medycynę. Tym bardziej że nigdy nie lubiłem się uczyć. Zdanie zmieniłem kilka miesięcy przed egzaminami i moż­na powiedzieć, bez wielkiej przesady, że od pierwszego roku studiów przeszedłem prawdziwą metamorfozę.

MT: Dlaczego?

M.B.:W liceum byłem wyluzowany i choć lubiłem chodzić do szkoły, to niekoniecznie po to, by spędzać czas nad książkami. Pasjonowałem się sportem, należałem do klubu sportowego, intensywnie grałem w piłkę nożną. Byłem naprawdę dobrym piłkarzem. Ale po zdaniu egzaminów natychmiast zarzuciłem sportowe zainteresowania. Z rozmów ze starszymi kolegami wywnioskowałem, że tego nie da się pogodzić. Pomyślałem, że szkoda czasu na piłkę nożną i postanowiłem po raz pierwszy w życiu przyłożyć się do nauki. I nie żałuję, bo na pewno nie zostałbym sławnym piłkarzem. A być może nie byłbym dzisiaj lekarzem.

MT: Zanim został pan reumatologiem, pierwsze kroki stawiał pan w przychodni rejonowej.

M.B.:Zacząłem pracę zaraz po studiach i bardzo szybko zostałem prawdziwym lekarzem. Kierownik przychodni już po tygodniu doszedł do wniosku, że jestem gotowy do samodzielnego zajmowania się pacjentami. Dziś byłoby to niemożliwe. Ale wtedy uzyskałem wszystkie uprawnienia, również do wystawiania zwolnień lekarskich. Leczyłem wytrwale przez półtora roku i gdy zostałem zatrudniony w klinice, byłem już samodzielny. Podstawowe leki, strategie leczenia nadciśnienia tętniczego i wszystkich innych podstawowych chorób były mi dobrze znane. I wielokrotnie myślałem nawet, że pod pewnymi względami w klinice pracuje się łatwiej niż w przychodni, gdzie w ciągu siedmiu godzin musiałem przyjąć trzydziestu kilku chorych, a decyzję trzeba podejmować samodzielnie i to w krótkim czasie. Razem ze mną w przychodni rozpoczął pracę mój przyjaciel. Dość szybko, stojąc w obliczu niesamowitego tempa pracy, musieliśmy znaleźć sposób, który usprawniłby nasz proces decyzyjny. Tworzyliśmy schematy i wzory postępowania, które pozwalały nam sprawniej łączyć objawy z konkretną chorobą. Na początku nie szło zbyt dobrze, zostawaliśmy po godzinach, ale z czasem nabraliśmy praktyki i nie miałem więcej problemów z przyjęciem większej liczby chorych. Niektórzy pacjenci z tamtych lat nadal się u mnie leczą. Pamiętam, jak kiedyś dostałem list od ojca pacjenta, którego skierowałem do szpitala. Nie został przyjęty na oddział i następnego dnia ponownie do mnie trafił. A ja, nie dając za wygraną, znów skierowałem go do szpitala. List zawierał słowa pochwały, że tak młody lekarz nie dość, że postawił słuszną diagnozę, to jeszcze z tak wielkim uporem i oddaniem walczył o życie chorego. Te słowa na zawsze utkwiły mi w pamięci. Wtedy zrozumiałem, że nie należy w niczym ustępować i trzeba walczyć o zdrowie chorego za wszelką cenę. Medycyna na tym polega, że choć decyzje podejmujemy kolegialnie, często ścierają się poglądy, zdarza się, że mamy inne zdanie na temat prowadzenia chorego. Dzięki temu medycyna jest tak fascynująca.

MT: Mógł pan od razu podjąć pracę w klinice. Warto było pójść tą drogą?

M.B.:Praca w przychodni była świadomym wyborem. Wydawało mi się, że tam więcej się nauczę. Szybko się okazało, że to był poważny błąd. I po dość krótkim czasie chciałem zmienić miejsce zatrudnienia, tym bardziej że dalszy pobyt w przychodni byłby tylko uwstecznianiem. Wiedziałem, że tam już więcej nie osiągnę. Ale odejście było znacznie trudniejsze, niż przypuszczałem. Okazało się, że choć nie było nakazu pracy, umowa zobowiązywała mnie do trzyletniego świadczenia pracy w tym miejscu. W końcu, po wielu naciskach, zwolniono mnie za porozumieniem stron między zakładami pracy. Przeszedłem do Kliniki PAM, która po kilku latach podzieliła się na Klinikę Hematologii i Kliniczny Oddział Reumatologii. Dołączyłem do zespołu prof. Ireny Fiedorowicz-Fabrycy, która była moim pierwszym kierownikiem. I tak stałem się reumatologiem. Oczywiście początki nie były łatwe. Miałem trudności z rozpoznawaniem chorób reumatologicznych, które budziły mój niepokój. Widziałem wielu chorych, którym nie potrafiliśmy pomóc. Leczenie było nieefektywne i wtedy rozpoznanie choroby oznaczało inwalidztwo.

MT: Musiało być panu trudno się z tym pogodzić, tym bardziej że nigdy nie chciał być pan reumatologiem.

M.B.:Rzeczywiście, początki nie były łatwe. Dlatego chciałem być hematologiem i walczyć o przeżycie chorych. Choć nie było ono długie, każdy miesiąc traktowano jak wielki sukces. A w reumatologii w tamtym czasie leczenie było na dość niskim poziomie. Poza tym nie było schematów ani rekomendacji. Nie leczyliśmy tak agresywnie i zdecydowanie jak w hematologii. Wybieraliśmy raczej terapię spokojną i bezpieczną - lek przeciwbólowy i trzy miesiące leżenia w szpitalu. Dziś pobyt w oddziałach reumatologicznych jest bardzo krótki. Czasem zastanawiam się z kolegami, z którymi zaczynałem pracę, jak to jest moż­liwe, że pobyt w szpitalu trwał tak długo. Ale w tamtym czasie to był standard. Nikt nie przewidywał postępu w reumatologii, który za chwilę miał się wydarzyć.

MT: Wszystko zmieniło się od wprowadzenia metotreksatu do terapii.

M.B.:Nastała nowa era. Postępowi w terapii towarzyszyło stworzenie schematów leczenia, nowych leków i ich kojarzenia. Co dwa, trzy lata pojawiały się ważne doniesienia, które powodowały, że patrzyliśmy w przyszłość z optymizmem. Potem nastała era leków biologicznych. Koledzy, którzy prowadzili pierwsze badania kliniczne, uważali, że wyleczą one pacjentów. Dziś wiemy, że ich entuzjazm był przedwczesny. Było wiele ciekawych, bardzo dobrze udokumentowanych badań z Azji, ale okazało się, że nie da się ich przenieść na populację europejską. Wszyscy nauczyliśmy się, że do nowych doniesień trzeba odnosić się z wielką ostrożnością. Patrząc na rozwój reumatologii z pewnej perspektywy, wydaje mi się, że największym osiągnięciem było udowodnienie, że choroby reumatologiczne to choroby wielonarządowe. Ta wiedza pomogła nam wcześniej diagnozować powikłania i leczyć mądrzej, odważniej. Pacjenci reumatologiczni często otrzymują w ciągu całego swojego życia cytostatyki w dużo wyższych dawkach niż chorzy na nowotwory złośliwe. To wymagało zmiany mentalności reumatologów. W Polsce w ostatnich kilkunastu latach osiągnęliśmy znaczny postęp, dzięki czemu chorzy żyją znacznie dłużej. Reumatologia ciągle się rozwija. Coraz częściej podkreśla się, że choroby, które dziś postrzegamy jako jedną całość, są w istocie zespołem schorzeń, których jeszcze nie udało się wyodrębnić. Złożona genetyka tych chorób powoduje, że nie umiemy tego jeszcze potwierdzić. Medycyna przez to jest piękna, że nic nie jest w niej ostatecznie ustalone.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)