Wielka Interna
Nadciśnienie płucne jest zagadnieniem interdyscyplinarnym, a jego obecność jest markerem złego rokowania. Występuje najczęściej w przebiegu chorób lewego serca lub układu oddechowego. Wówczas, nawet jeśli rozpoznamy nadciśnienie płucne, leczymy przede wszystkim chorobę podstawową, ponieważ selektywne rozszerzenie tętniczek płucnych może nawet doprowadzić do obrzęku płuc czy pogłębić niewydolność oddychania. Zupełnie inaczej trzeba postępować w przypadku dwóch rzadko występujących, ale najgroźniejszych rodzajów nadciśnienia płucnego, które w związku z tym wymagają precyzyjnej identyfikacji w diagnostyce różnicowej i później szczególnego, swoistego leczenia. Myślę tutaj o tętniczym oraz zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniu płucnym. W obu przypadkach podstawowy problem tkwi w drobnych tętniczkach płucnych, które stopniowo się zwężając, prowadzą do znacznego wzrostu oporów w krążeniu płucnym. Jeśli nie podejmie się odpowiedniego leczenia - specjalnej farmakoterapii w tętniczym lub leczenia kardiochirurgicznego w zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniu płucnym - należy spodziewać się postępującej i fatalnie rokującej niewydolności prawej komory serca. Istnieje również inne zagrożenie, na które ostatnio nasz zespół zwrócił uwagę. Pomimo stabilizacji hemodynamicznej stopniowe poszerzanie się tętnicy płucnej może prowadzić do jej pęknięcia lub rozwarstwienia i tamponady osierdzia. Poszerzona tętnica płucna może także uciskać pień lewej tętnicy wieńcowej i prowadzić do niedokrwienia lewej komory serca i zaburzeń rytmu lub zawału. Wyraźnie poszerzona tętnica płucna to nowy czynnik ryzyka niespodziewanego zgonu w nadciśnieniu płucnym i trzeba w odpowiedni sposób uwzględniać go w strategii postępowania z chorymi. Nowe informacje dotyczące nadciśnienia płucnego powinny docierać do naszych kolegów lekarzy i poprawić rokowanie pacjentów. Jestem pewien, że Wielka Interna w tym pomoże.

O pułapce astronomii, trudnych początkach echokardiografii i źródle motywacji do pracy naukowej rozmawiamy z prof. Adamem Torbickim, kierownikiem Kliniki Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP

MT: Podobno gdyby nie był pan lekarzem, zostałby muzykiem i grałby na akordeonie na starym mieście w Rzymie lub Neapolu.

PROF. ADAM TORBICKI:W domu rodzinnym zawsze było pianino. Mój ojciec grał ze słuchu. Był lekarzem internistą, a słuch odziedziczył pewnie po swoim tacie, organiście w kościele w Drobinie, który podobno nie tylko świetnie grał, ale także pięknie śpiewał. Ale pianino w domu było tak naprawdę mojej mamy. Skończyła konserwatorium, grała dużo, zwłaszcza Chopina, ale gdy okazało się, że obu tych aktywności nie da się pogodzić, wybrała medycynę i została profesorem pediatrii. Wysłano mnie na lekcje gry na pianinie, gdy miałem sześć lat. Ponieważ okazało się, że mój nauczyciel stosował kary cielesne, gdy fałszowałem, po kilku miesiącach zaprzestałem nauki. Ale gram do dziś i bardzo to lubię. Rodzice żyli medycyną i w domu dużo o niej mówili, więc tą problematyką przesiąkłem od dziecka. Jednak ponieważ byłem romantyczny i podobało mi się rozgwież­dżone niebo, początkowo chciałem być astronomem. Gdy okazało się, że jest to głównie matematyka i z romantyzmem ma niewiele wspólnego, przerzuciłem się na biologię, a później medycynę.

I potem trochę żałował pan tej decyzji, widząc cierpienie ludzi, którym nie zawsze można pomóc.

A.T.:Zastanawiałem się nieraz, czy dobrze zrobiłem, wybierając tak trudny i odpowiedzialny zawód. Ale nie mogę powiedzieć, żebym żałował. Praca lekarza niewiele różni się od roli detektywa. My również poszukujemy potencjalnego mordercy - choroby, którą trzeba w porę zdiagnozować i unieszkodliwić, zanim nie jest za późno.

MT: Miał pan szczęście obserwować rozkwit metod diagnostycznych, które to umożliwiały.

A.T.:Byłem jeszcze na studiach w kole naukowym prowadzonym przez profesor (wówczas doktor) Barbarę Dąbrowską w Klinice Chorób Wewnętrznych i Nadciś­nienia Tętniczego AM, kierowanej przez prof. Włodzimierza Januszewicza, gdy pojawił się prototypowy aparat do echokardiografii. To była skrzynka, wszyscy się śmiali, że z pływającą rybką, ze względu na widoczne na ekranie zielone punkciki, które odpowiadały odbijającym się falom ultradźwiękowym. Urządzenie było bardzo prymitywne i niewiele osób w Klinice - z wyjątkiem dwóch moich starszych koleżanek, dr Krystyny Łapińskiej (obecnie Knypl) i Anki Dek - wierzyło, że pozwoli oglądać ludzkie serce. One tylko rozumiały te pływające rybki. Ale wtedy w Warszawie był kongres internistów, na który przyjechał z Ameryki prof. Benchimol i wygłosił wykład na temat podstaw echokardiografii. Nagle w ciągu 15 min zrozumiałem, na czym to wszystko polega. Jeszcze tego samego wieczora wróciłem do kliniki i zacząłem badać jednego z pacjentów. Wówczas interpretacja badania była wyzwaniem. Głowica wysyłała nie wachlarz fal ultradźwiękowych, tylko jedną punktową falę. Na oscyloskopie obserwowaliśmy kilka poruszających się horyzontalnie punktów świetlnych, odpowiadających odbiciom z poruszających się struktur wewnątrzsercowych, ścian serca lub zastawek. Już sama identyfikacja tych struktur była na początku sztuką. Uzyskany obraz należało jeszcze sfotografować - aparatem marki Druh. Fotografie otrzymywało się po dwóch dniach i stanowiły one dokumentację badania.

MT: Echo stało się też przyczyną różnych pana satysfakcji diagnostycznych.

A.T.:Jak wspomniałem, niespecjalnie wierzono w tę metodę. Jeden z autorytetów ówczesnej kardiologii powiedział, że na doktorat to się może i nadaje, ale w klinice kariery nie zrobi. U nas w Klinice uwierzono w echo, kiedy (niestety na sekcji) potwierdziło się echokardiograficzne rozpoznanie ostrej niedomykalności aortalnej spowodowanej IZW. Pamiętam także mężczyznę z nadciśnieniem tętniczym, ojca pięciorga dzieci, który trafił do nas z bólem w klatce piersiowej. Pływające rybki sugerowały... rozwarstwienie aorty, co w tamtych czasach było bardzo trudne do rozpoznania i w Polsce praktycznie równoznaczne z wyrokiem śmierci. Skierowanie go na tej podstawie na operację wymagało dużej odwagi, ale się udało. To był jeden z pierwszych chorych z rozwarstwieniem, którego w Aninie z powodzeniem operował mój przyjaciel prof. Andrzej Biederman. Pacjent odwiedził nas później ze swoimi dzieciakami. Już wtedy fascynowała mnie zatorowość płucna. Często dopiero w trakcie sekcji okazywało się, że nawet bardzo doświadczonym kolegom niesłusznie wydawało się, że pacjent miał zapalenie płuc lub zawał mięśnia sercowego. Wiec kiedy dr Łapińska powiedziała: „To nie sztuka zobaczyć zastawkę mitralną czy aortalną. Najtrudniejsza jest zastawka płucna. Spróbuj się nią zająć” - podjąłem wyzwanie.

MT: Ale oprócz echa były też inne wyzwania.

A.T.:Oczywiście - choćby codzienna praca. Byłem stażystą dr Popławskiej, jakby powie- dział Egipcjanin Sinuhe: „Nosiłem historie choroby za...”. Przed moim pierwszym dyżurem powiedziała: „Lekarz dyżurny nie może być wszędzie. Musi być pan tam, gdzie jest najbardziej potrzebny”. Uzbrojony w taką wiedzę w pewien sobotni poranek wkroczyłem do szpitala, by rozpocząć mój pierwszy dyżur. W tamtych czasach młodym lekarzom przydzielano dyżury sobotnie, by mieli czas w niedzielę rano wypełnić dokumenty i spisać raporty. Ponieważ prof. Januszewicz, szef Kliniki, słynął z surowości i wysokich wymagań, młody lekarz miał też szansę, żeby w niedzielę przemyśleć, jak na poniedziałkowej odprawie obronić podejmowane na dyżurze decyzje. W sobotę wszystko szło zgodnie z planem. I gdy już wychodziłem z oddziału, pielęgniarka zawołała, że pacjent zasłabł w toalecie. To był młody, trzydziestokilkuletni męż­czyzna. Leżał na podłodze siny, bez tętna. Reanimowałem go, później przybiegł drugi dyżurujący lekarz. W tym czasie pielęgniarka wyjęła dokumentację i okazało się, że mimo młodego wieku przed kilkunastoma dniami przebył zawał. Walczyliśmy bardzo długo. Ostatecznie przerwaliśmy reanimację. Stres był ogromny. Byłem odpowiedzialny za oddział i czułem się winny. Po kilku dniach sekcja wykazała pęknięcie wolnej ściany serca z tamponadą osierdzia. Nie mogliśmy mu pomóc. Pamiętam też, jak na jednym z pierwszych dyżurów zaczęła wymiotować pielęgniarka. Nic specjalnie nasilonego, pewnie niestrawność. Ale zapytałem ją na wszelki wypadek, czy jadła grzyby. Tak, wraz z córeczką i mężem. Sami je zbierali. Płukanie żołądka i wysyłanie popłuczyn na badanie w kierunku sromotnika. Wynik pozytywny! Poszukiwanie w nocy dializy, bo każda godzina może w tej sytuacji prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby i nerek. Ale co zrobić z jej mężem i córeczką, którzy nie mieli żadnych objawów. Wtedy hemodializa u małego dziecka uchodziła za prawie równie ryzykowną, co sama choroba. Ostatecznie wszyscy przeżyli.

MT: Po 20 latach spędzonych w AM podjął pan pracę w IGIChP. A później w ECZ. Skąd te zmiany?

A.T.:Był jeszcze dwuletni epizod pracy we Włoszech, pod koniec lat 80. Nie tylko medycznie, ale i kulturowo spędziłem z żoną fascynujące chwile. Ten wyjazd umożliwił mi prof. Jan Zieliński, z którym współpracowałem w poszukiwaniu echokardiograficznych cech nadciśnienia płucnego u chorych z chorobami płuc. Był członkiem grupy WHO, którą powołano do opracowania takiej nieinwazyjnej metody. Dzięki niemu zostałem zaproszony do współpracy. Spotkałem niezwykłych ludzi, którym przewodził prof. Henri Denolin, jedna z ciekawszych postaci w kardiologicznej Europie, były prezes Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Pomimo swej pozycji był niezwykle bezpośredni w kontaktach, a przy tym miał niesamowite poczucie humoru. Wtórował mu włoski kardiolog, „prymario” w mediolańskim szpitalu Boromeusza, prof. Mario Morpurgo. Od takich ludzi uczyłem się otwartości w naukowej dyskusji, której w Polsce nie było za wiele. Zrozumiałem też, że wszechświat to wielka czarna dziura, w której świecących, już wyjaśnionych punkcików jest niewiele. To ośmieliło mnie, by przyznawać się do niewiedzy i zmniejszać ją poprzez właściwie stawiane pytania i działalność naukową. Szukałem więc najlepszych miejsc dla realizacji takiej strategii. Po 20 latach spędzonych w akademii, co oznacza obowiązki kliniczne i kształcenie studentów, Instytut wydawał mi się lepszym miejscem do badań naukowych. Udało mi się tam zrealizować lub dokończyć kilka ciekawych projektów. Nie udało się jednak zbudować „Heart and Lung Institute” na wzór istniejącego w Wielkiej Brytanii. Instytut coraz bardziej koncentrował się na kwestiach pulmonologicznych. Ja potrzebowałem otwarcia w stronę kardiologii. Dlatego skorzystałem z szansy objęcia kierownictwa Kliniki Krążenia Płucnego CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia. Jest to szczególne miejsce, pierwszy w Polsce niepubliczny szpital kliniczny. Ryzyko tej przygody podjęła wraz ze mną grupa młodszych kolegów, staram się ich nie zawieść. Mnie natomiast najbardziej pomaga moja żona. Mimo że nie jest lekarzem. Bardzo dużo jej zawdzięczam. W pewnym sensie mnie ukształtowała. A ja ją. Jesteśmy nierozłączni.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)