Wielka Interna
Zespoły mielodysplastyczne (MDS) to niejednorodne, trudne do leczenia choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, w których dochodzi do zaburzeń dojrzewania krwinek białych, czerwonych, a czasami także płytek krwi. Choroba może rozwinąć się w każdym wieku, choć najczęściej dotyczy osób starszych, powyżej 70. r.ż. Uważa się, że MDS jest chorobą występującą znacznie częściej niż ostra białaczka szpikowa, ale nie jest to pogląd, z którym zgadzają się wszyscy naukowcy. Często osoby starsze z niedokrwistością nie są należycie diagnozowane. Dlatego wydaje się, że występowanie MDS jest niedoszacowane, nie tylko w Polsce. W związku z tym wiedza zawarta w tomie „Hematologia” Wielkiej Interny jest niezwykle istotna nie tylko dla onkologów i hematologów, lecz także dla internistów i lekarzy rodzinnych, którzy co prawda nie są w stanie rozpoznać tej choroby, bo to wymaga wykonania wysoce specjalistycznych badań, ale mogą, wnikliwie obserwując pacjenta, skierować go do specjalisty w przypadku anemii czy pancytopenii. To właśnie w ich rękach leży zdrowie pacjenta.

O wyczuciu, interwencjach i wdzięczności ludzi z półświatka rozmawiamy z prof. Jadwigą Dwilewicz-Trojaczek z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM

MT: Mówi pani o sobie: „jestem optymistką”, a jednak wybrała pani dziedzinę, w której o optymizm niezwykle trudno.

PROF. JADWIGA DWILEWICZ-TROJACZEK:Tylko z pozoru, bo przecież wielu pacjentom możemy pomóc. Mamy szereg metod leczenia objawowego, jak przetaczanie krwi i koncentratu krwinek płytkowych, dzięki czemu poprawiamy komfort życia. A dzięki chemioterapii i transplantacjom komórek krwiotwórczych wielu pacjentów wyleczymy. Pamiętam, że gdy pracowałam w szpitalu przy Barskiej, trafiła do nas młoda dziewczyna. Miała 22 lata, powiększony węzeł szyjny i była w ósmym miesiącu ciąży. Biopsja potwierdziła chłoniaka Hodgkina. Ciąża musiała zostać rozwiązana przed terminem cięciem cesarskim. Okazało się, że choroba jest bardziej zaawansowana, niż sądziliśmy. Pacjentka miała zajętą wątrobę, powiększone liczne węzły chłonne w jamie brzusznej i drastycznie obniżoną odporność. To wpłynęło również na krytyczny stan dziecka, które przez pierwsze pół roku nie opuszczało szpitali. Trafiało tam regularnie, raz z zapaleniem płuc wywołanym Pneumocystis carinii, innym razem z niedokrwistością. Matka, którą z powodzeniem leczyliśmy schematem MOPP, po latach zgłosiła się ponownie z informacją, że jest w ciąży, i pytaniem, czy zastosowana pięć lat wcześniej chemioterapia nie wpłynie na rozwój płodu. Dziś matka i obie córki są zdrowe. A to napawa optymizmem. Tak, hematologia jest pasją mojego życia.

MT: Jak to się zaczęło?

J.D.T.:Gdy kończyłam studia, hematologia dopiero się rozwijała i niewiele wiedziano o chorobach układu krwiotwórczego. Gdy odbywałam dwuletni staż w Szpitalu Kolejowym w Pruszkowie, spotkałam prof. Zofię Kuratowską. Razem wprowadzałyśmy chemioterapię do leczenia nowotworów, potem chemioterapię skojarzoną za pomocą protokołu MOPP i leczenie fibrynolityczne. To były ciężkie czasy. Nie było leczenia wspomagającego, skutecznych antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych, a powikłania związane z intensywną chemioterapią często były śmiertelne. W Klinice Geriatrii, Hematologii i Immunologii stawiałam pierwsze samodzielne kroki. Prof. Kuratowska, która została jej kierownikiem, była doskonałym diagnostą i bardzo wymagającą osobą. To była znakomita szkoła medycyny. Z 90-łóżkowego oddziału internistycznego wyodrębniono pododdział hematologiczny z salą, na której leczono ostre białaczki. Nikt nie narzekał, mimo że o podstawowe urządzenia trzeba było prowadzić nieraz długą i wyczerpującą walkę. Zespół był zgrany, więc nawet praca w izbie przyjęć nie wydawała się taka straszna. Wtedy spełniły się też moje marzenia z dziecięcych lat. Byłam kilkunastoletnią dziewczynką, gdy moja mama zachorowała. Kiedyś poszłam ją odwiedzić w szpitalu. Był tylko lekarz dyżurny, niezależny, podejmujący decyzje medyczne. Pomyślałam, że chciałabym kiedyś być takim lekarzem na dyżurze i móc o czymś decydować.

MT: Dla młodego lekarza największym chyba wyzwaniem jest praca w pogotowiu.

J.D.T.:Zdecydowałam się na to ze względów finansowych, ponieważ pensja lekarza po stażu była niż­sza niż na stażu. Okazało się, że ze względu na braki personelu medycznego prawie od razu muszę jeździć sama z sanitariuszem. Jego obecność dodawała mi otuchy, również gdy trzeba było podejmować decyzje niezwiązane z medycyną. Był wielkanocny poranek, gdy wezwano mnie do kobiety z rozbitym czołem. Trzeba ją było tylko zawieźć na Hożą, ale ona nie była skora do współpracy i cały czas, płacząc, mówiła: „Żeby bił mnie, głowę mi do dochówki wsadzał, to co innego, ale żeby flakonem”. Wszyscy pijani. Sprawca był niski, niepozorny, a mimo to cała rodzi- na się go bała. W mieszkaniu zastałam tak- że dwoje dzieci. Byłam wówczas bardzo młoda, nieobyta z takimi sytuacjami. Mąż zatarasował wyjście, nie pozwalając nam opuścić mieszkania. W końcu ustąpił, pod warunkiem że zabierzemy do szpitala całą rodzinę. Sytuacji, gdy musiałam wykazać się asertywnością i odwagą, było jeszcze wiele. Oto jesienne popołudnie. W pokoju barłóg, stolik na trzech nogach, skrzynka. Wśród tego nieładu i brudu dwudziestoparoletnia pijana kobieta biegała w majtkach. Sąsiedzi mówili: „Chora wenerycznie, a bierze wodę ze wspólnego ujścia”. Milicjanci, nie wiedząc, co robić, wezwali pogotowie, a ja miałam stwierdzić chorobę. Zapytałam, czy jest tam zameldowana. Okazało się, że nie. W tym czasie do mieszkania dostali się sąsiedzi, którzy pod pretekstem choroby wenerycznej chcieli się pozbyć uciążliwej sąsiadki. Zaproponowałam, by zabrać ją na Kolską do izby wytrzeźwień. Dostaliśmy zgodę komendanta milicji. Ale wtedy pani powiedziała, że jej konkubent jest w więzieniu, a ona nie ma klucza do mieszkania. Zaproponowałam, żeby milicja zapieczętowała drzwi. Znów potrzebna była zgoda komendanta. Milicjanci niezdolni byli do podjęcia jakiejkolwiek decyzji, więc z konieczności przejęłam dowodzenie. I gdy już chciałam wrócić do szpitala, jeden z nich poprosił, bym nie zostawiała ich samych i pojechała z nimi do izby wytrzeźwień.

MT: Pogotowie było dobrą szkołą i medycyny, i życia.

J.D.T.:Szybko się nauczyłam, że osoby, które na pozór wydają się groźne, miękną, jak się na nie huknie z góry. Zresztą wtedy było znacznie łatwiej, bo lekarz miał duże poważanie, również wśród światka przestępczego. To było na Mokotowie. Ładny nowy blok początkowo nie budził moich podejrzeń, dopóki się nie zorientowałam, że mieszkają w nim przesiedleńcy. Nie mieli pieniędzy ani meldunku, za to nieskończone pokłady złości i poczucia niesprawiedliwości społecznej. Weszłam do klatki schodowej, zauważyłam trzech podpitych mężczyzn, którzy na mój widok cofnęli się, blokując drogę odwrotu. Gdy razem znaleźliśmy się w windzie, pomyślałam, że nic dobrego zdarzyć się nie może. W końcu jeden z nich powiedział: „Panią doktor zawieziemy na miejsce”, po czym ucałowali mnie w obie dłonie i oddalili się. W mieszkaniu pacjenta czekało na mnie zgromadzenie podobnie wyglądających opryszków. Najstarszy z nich, siedząc na kanapie, zmierzył mnie badawczym spojrzeniem i powiedział: „Pani była też u mojego syna”. Pomyślałam w popłochu, że ciekawe, jak to się skończyło. Na szczęście okazało się, że rozpoznałam wtedy ostry atak wyrostka robaczkowego. Mężczyzna teraz chciał okazać mi wdzięczność, a ja nerwowo zastanawiałam się, co by ze mną było, gdybym wtedy postawiła złą diagnozę.

MT: Po ponad dwóch latach pracy w pogotowiu postanowiła pani poświęcić się badaniom naukowym.

J.D.T.:Nie można być dobrym hematologiem, nie prowadząc badań naukowych, nie mając dużej wiedzy teoretycznej. Moją pierwszą miłością hematologiczną były chłoniaki. Wprowadziłam w klinice metodę fenotypowania, czyli określania garnituru antygenów, co nie było takie łatwe, ponieważ nie mieliśmy mikroskopu fluoroscencyjnego. Badania prowadziłam w budynku nauk podstawowych należącym do Centrum Onkologii przy Wawelskiej, gdzie spędzałam każdą wolną chwilę. W świetle zmiennym liczyłam limfocyty, które były odpowiednio spreparowane i połączone z przeciwciałami. To była żmudna praca, która później przełożyła się na lepszą diagnostykę ostrych białaczek szpikowych i limfoblastycznych. Szybko wciągnął mnie świat nauki. Pierwsze badania prowadziłam jeszcze w Pruszkowie, u chorych dializowanych z niewydolnością nerek, u których badałam częstość i rodzaj niedokrwistości. Potem razem z kolegą Andrzejem Lutyńskim mieliśmy okazję opisać kilka ciekawych przypadków klinicznych. Jednym z nich był zespół Marfana. Oto młody chłopak trafił do nas z podejrzeniem płynu w opłucnej. Po kilkukrotnych próbach usunęłam płyn z opłucnej. Chory zmarł po paru tygodniach. W badaniu autopsyjnym okazało się, że miał tętniaka serca i ja najprawdopodobniej musiałam wkłuwać się tuż obok. Pamiętajmy, że nie było wtedy echa serca. Wszystko wykonywaliśmy na podstawie wywiadu, opukiwania i podstawowych badań diagnostycznych. Kiedyś, gdy pracowałam jeszcze w poradni konsultacyjnej na Ochocie, przyszła do mnie chora z prośbą o przedłużenie recepty. Nie znałam jej, więc postanowiłam ją dokładnie zbadać. Okazało się, że ma znacznie powiększoną śledzionę i szmer w sercu. Zdiagnozowałam amyloidozę, co wtedy było bardzo rzadkim rozpoznaniem. Kobieta się popłakała. Zapytałam, czy zrobiłam jej przykrość. A ona na to, że płacze ze wzruszenia. Od dziesięciu lat źle się czuje, regularnie chodzi do lekarza, przyjmuje leki hipotensyjne, a nikt nigdy jej nie zbadał poza zmierzeniem ciśnienia tętniczego. Dlatego nawet dziś, mimo że klinika dysponuje zaawansowaną aparaturą do badań obrazowych, zawsze staram się najpierw w myślach postawić diagnozę, którą potem oczywiście weryfikuję. Jestem przeciwieństwem dr. House'a, który najpierw zleca dziesiątki badań, a potem zastanawia się nad możliwą przyczyną. Niestety, coraz częściej stawianie rozpoznania przypomina raczej błądzenie po omacku niż szerzej zaprojektowany proces diagnostyczny. Zostałam wychowana w przekonaniu, że dobry lekarz musi mieć klinicznego nosa, ale powinien także wysłuchać i zbadać chorego. Z takim nastawieniem podchodzę do pacjentów.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Włodzimierz Wasyluk)