Wielka Interna
Bardzo ważną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2 odgrywają czynniki behawioralne: nadwaga i otyłość, niska aktywność fizyczna oraz nieprawidłowa dieta. Mają one także wpływ na przebieg kliniczny choroby. Jest to jednak w naszym kraju nieco zaniedbany element terapii, szczególnie w zakresie aktywności fizycznej. Często w postępowaniu z chorym ograniczamy się do bardzo ogólnych stwierdzeń, że wysiłek powinien być wdrażany. Rzadko zastanawiamy się, czy pacjent jest w stanie te zalecenia wykonać. Inną istotną, choć także często bagatelizowaną kwestią jest prawidłowe żywienie. Odpowiednio zaplanowana dieta powinna być „zdrowa”, ale także u większości naszych pacjentów z nadwagą czy otyłością pomagać w redukcji masy ciała. Mamy tu jednak pewien problem. W leczeniu dietetycznym chorych z cukrzycą typu 2 brakuje konsensusu. Ostatnie zalecenia Europejskiego Towarzystwa ds. Badań nad Cukrzycą pojawiły się w roku 2004 i od tamtej pory nie były aktualizowane. Dlatego napisany przeze mnie rozdział w tomie „Diabetologia” Wielkiej Interny, poświęcony leczeniu niefarmakologicznemu cukrzycy typu 2, jest dyskusją na temat tych aspektów terapii. Aktualne wytyczne PTD zalecają włączanie farmakoterapii od momentu rozpoznania cukrzycy typu 2, bez wstępnego okresu leczenia niefarmakologicznego. Nie wynika to z braku skuteczności tego leczenia, ale raczej trudności z jego wdrożeniem. Jestem przekonany, że wiedza zawarta w Wielkiej Internie będzie bardzo przydatna nie tylko dla diabetologów, internistów i lekarzy POZ, lecz także pediatrów, bo opieka nad pacjentem z cukrzycą powinna być multidyscyplinarna, a profilaktyka i zasady zdrowego trybu życia wdrażane już u najmłodszych pacjentów.

O poszukiwaniu nowych wyzwań naukowych rozmawiamy z dr. hab. med. Tomaszem Klupą z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie

MT: Pana zainteresowania naukowe koncentrują się na cukrzycy monogenowej i innych formach choroby, w których wynik badań genetycznych ma olbrzymie znaczenie dla dalszych losów chorego. Skąd ta pasja?

DR HAB. TOMASZ KLUPA:Wybór diabetologii nie był przypadkowy. Jeszcze na studiach wraz z przyjacielem (aktualnie znakomitym kardiochirurgiem dziecięcym) sondowaliśmy w róż­nych klinikach szansę stworzenia koła naukowego. Taką możliwość otrzymaliśmy od dr Elżbiety Kozek z Kliniki Chorób Metabolicznych. Współpraca z osobą o tak doskonałym warsztacie naukowym szybko pozwoliła na stworzenie pierwszej profesjonalnej publikacji. Diabetologia wciągała mnie coraz bardziej i po studiach otrzymałem etat w tej właśnie klinice. Zatrudnił mnie prof. Jacek Sieradzki, który jako pierwszy udzielił mi kilku ważnych wskazówek dotyczących optymalnego kierunku rozwoju naukowego. Podkreślał, że obszarem dającym duże możliwości rozwoju będzie genetyka cukrzycy. I tym postanowiłem się zajmować. Był to okres, gdy rozwijała się współpraca pomiędzy naszą kliniką a Joslin Diabetes Center na Harvardzie, gdzie wyjechałem na staż naukowy. To był moment przełomowy. Uczyłem się tam metod poszukiwania czynników genetycznych sprzyjających rozwojowi cukrzycy typu 2, stosując technologie, które dziś są już anachroniczne, ale, co najważniejsze, nauczyłem się umiejętności pracy w międzynarodowej grupie naukowców. Wydawało mi się, że pracowaliśmy ciężko, 7 dni w tygodniu, codziennie po 12-13 godzin. Ten pogląd zweryfikował mój japoński kolega, który zapytany o powody przyjazdu do USA odpowiedział, że chciał tam odpocząć.

MT: Po powrocie do Polski, dzięki prof. Małeckiemu, który w tym czasie stworzył pracownię badań genetycznych przy Klinice Chorób Metabolicznych, miał pan możliwość dalszego rozwoju.

T.K.:Zaczęliśmy zajmować się formami cukrzycy, w których wynik badań genetycznych decydował o dalszych losach pacjenta, prognozie, leczeniu. W przypadku cukrzycy monogenowej, o której mowa, potwierdzenie diagnozy molekularnej w wielu przypadkach pozwala np. na odstawienie insuliny, nawet u osób, które zmuszone były brać ten hormon przez kilkadziesiąt lat. Pozostałem wierny badaniom genetycznym, choć nieco poszerzyłem krąg zainteresowań o zaawansowane technologie terapeutyczne. Zacząłem się zajmować leczeniem za pomocą osobistej pompy insulinowej i systemów ciągłego monitorowania glikemii, co było wyrazem mojej fascynacji współczesnymi trendami w leczeniu cukrzycy typu 1.

MT: Co było pana najważniejszym osiągnięciem?

T.K.:Zawsze ważnym aspektem naszej pracy naukowej był jej wymiar praktyczny. W jednej z form cukrzycy monogenowej, tzw. przetrwałej cukrzycy noworodkowej, postawienie rozpoznania na podstawie badań genetycznych często pozwala na odstawienie insuliny. Początkowo w leczeniu tej formy choroby, pod odstawieniu insuliny, stosowano pochodne sulfonylomocznika, które pacjent musiał przyjmować trzy razy dziennie. My po raz pierwszy na świecie zastosowaliśmy preparaty długo działające. W miejsce np. czterech wstrzyknięć insuliny pacjent mógł przyjmować jedną tabletkę dziennie. To jest praca często cytowana i w pewnym sensie przełomowa. Podkreślę, że chociaż takie pomysły rodzą się najczęściej w gronie kilku osób, zawsze można wskazać lidera zespołu i głównego „sprawcę” nowych aktywności naukowych. W naszej klinice rolę taką pełni prof. Maciej Małecki. Ciągle szukamy nowych, ciekawych wyzwań naukowych, co jest dla mnie źródłem olbrzymiej satysfakcji.

MT: Był pan świadkiem postępu, który dokonywał się w dziedzinie diabetologii.

T.K.:Wiązał się on np. z przejściem ze strzykawek z grubymi igłami wymagającymi gotowania do sprzętu jednorazowego. To diametralnie zmieniło komfort podawania insuliny. Drugim elementem leczenia, którego wagę trudno przecenić, było wprowadzenie glukometrów. Wcześniej ocena wyrównania metabolicznego była wysoce niedoskonała. Nie istniały de facto metody samokontroli. Te dwa nowe elementy zrewolucjonizowały terapię. Kiedy rozpoczynałem pracę zawodową, opublikowano duże, przełomowe badanie amerykańskie, które dotyczyło intensywnego leczenia cukrzycy i efektywnego ograniczania ryzyka rozwoju powikłań. Z jednej strony pokazało nam to, jak wiele jeszcze pracy przed nami, z drugiej wskazało drogę postępowania z pacjentami z cukrzycą typu 1. Stopniowo też pojawiały się nowe informacje dotyczące zróżnicowania patofizjologicznego cukrzycy. Jeszcze kilkanaście lat temu uważano, że mamy jedynie dwie formy choroby: typ 1 u dzieci i młodzieży oraz typ 2 u osób w wieku średnim i podeszłym. Dziś wiemy na ten temat znacznie więcej, umiemy np. diagnozować, a w wielu przypadkach efektywnie leczyć cukrzycę monogenową, wtórną. Obecnie w naszym ośrodku koncentrujemy się właśnie na badaniach nad cukrzycą monogenową. W ramach dużego konsorcjum europejskiego poszukujemy prostych markerów biochemicznych, które mogłyby stanowić test przesiewowy preselekcjonujący chorych do dalszych testów genetycznych. Wyselekcjonowanie testów biochemicznych, które z dużą dozą prawdopodobieństwa mogłyby potwierdzać obecność cukrzycy monogenowej, pozwoliłoby u wielu tysięcy osób z cukrzycą na zmianę błędnie postawionej diagnozy, zmodyfikowanie terapii na dużo bezpieczniejszą i efektywniejszą.

MT: Ciekawym doświadczeniem było stosowanie zaawansowanych technologii w leczeniu starszych osób z cukrzycą typu 1.

T.K.:Od nich nauczyliśmy się, że nie zawsze wypracowane metody postępowania muszą się u każdego chorego sprawdzić. 50-60-latka bardzo trudno jest nakłonić do zmiany przyzwyczajeń. Zamiast narzucać mu nasze rozwiązania, powinniśmy posłuchać jego pomysłów na leczenie. Okazało się, że jeśli chory postępuje według opracowanych przez siebie reguł, może osiągnąć bardzo dobre rezultaty. I to jest lekcja, którą często w swojej praktyce stosuję. Pacjenci potrafią być kreatywni, choć nie zawsze to służy ich zdrowiu. Część z nich (to dotyczy zwykle nastolatków) czasem próbuje nas po prostu oszukiwać. Zwykle zdarza się to w trakcie pierwszych wizyt, gdy dobrze się jeszcze nie znamy. Kiedyś najczęstszym oszustwem było wpisywanie fałszywych wyników do zeszytów samokontroli. Dzisiaj jest to wprowadzanie nieprawdziwych wyników do pamięci glukometrów i osobistych pomp insulinowych. Oczywiście nie wypada mi śmiać się z pewnych zachowań chorych, ale czasami trudno jest opanować taki odruch. Gdyby ta sama energia, zużytkowana na oszukanie lekarza, została wykorzystana np. na samokontrolę, efekty byłyby znakomite.

MT: Czy fakt, że pan sam aktywnie uprawia sporty, przekłada się na wzrost motywacji pacjentów?

T.K.:Niestety nie zawsze. Otyli pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy widzą przed sobą osobę z prawidłową masą ciała, uważają, że nie ma ona po prostu tendencji do tycia. Natomiast bez wątpienia moja aktywność sportowa ułatwia mi kontakty z pacjentami z cukrzycą typu 1, tym bardziej że wielu z nich w momencie postawienia diagnozy już jakiś sport uprawia. Łatwiej jest nam znaleźć wspólny język, muszę wiedzieć, na czym polega specyfika danej dyscypliny, jak powinna wyglądać rozgrzewka, jaka jest proporcja wysiłku tlenowego do oporowego. Ja sam, gdy tylko pogoda pozwala, dojeżdżam do pracy na rowerze, w ciągu tygodnia pokonuję dystans około 20 km, biegając. I do niedawna dosyć intensywnie uprawiałem sporty walki.

MT: To dość nietypowe jak na lekarza.

T.K.:Myślę, że był to znakomity sposób pozwalający mi funkcjonować na wysokich obrotach. Ale dziś szukam spokojniejszej formy rozładowania napięcia. Świetnie relaksuję się przy dobrej książce, najczęściej wybieram wydawnictwo Czarne, na którym jeszcze nigdy się nie zawiodłem, szczególnie niecierpliwie oczekuję na nowe książki Andrzeja Stasiuka. Uwielbiam dobre kino, jestem fanem filmów Wojciecha Smarzowskiego. Wolne weekendy (tych niestety jest niewiele) najchętniej spędzam z rodziną w naszym domku w Gorcach - mamy z niego wspaniały widok: Pieniny, Zalew Czorsztyński, Tatry. Lubię podróże, zawsze w nowych miejscach chętniej odwiedzam targowiska, dworce, porty niż np. galerie czy muzea. Ogromnie dużo radości i ukojenia daje mi rodzina. Ważnym elementem pozwalającym na funkcjonowanie na wysokich obrotach jest też znakomita atmosfera w pracy i satysfakcja z wykonywanego zawodu. Praca na uczelni pozwala mi na wielokierunkowy rozwój. Pracuję z chorymi, mam zajęcia ze studentami róż­nych kierunków, od wydziału lekarskiego po dietetykę i analitykę medyczną. Prowadzę też zajęcia dydaktyczne dla studentów zagranicznych oraz lekarzy. Mam wykłady i warsztaty międzynarodowe. Spełniły się moje marzenia o pracy nieschematycznej, pełnej różnorodnych wyzwań. W życiu najbardziej nie lubię nudy. A bardzo miłym dodatkiem jest możliwość podsumowania najważniejszych klinicznych osiągnięć w formie publikacji naukowych. Artykuł w dobrym periodyku cieszy prawdziwego naukowca znacznie bardziej niż gratyfikacja finansowa.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Piotr Kędzierski)