Dostęp Otwarty

Prawo

Pole minowe chirurgii jednego dnia

Lek. med. Radosław Drozd

Specjalista medycyny sądowej, Zakład Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Opisujemy dwie dramatyczne historie, w których anestezjologom nie postawiono zarzutu błędu m.in. dzięki starannie prowadzonej przez nich dokumentacji medycznej

Od kilku lat obserwujemy ofensywę zabiegów tzw. chirurgii jednego dnia. Wydaje się, że zarówno udzielający świadczeń, jak i świadczeniobiorcy osiągają dzięki takim procedurom same korzyści. Po zabiegu pacjent jest szybko uruchamiany, co ma przekładać się na mniejszą liczbę powikłań. Poza tym pozostaje krótko w szpitalu, nie generując kosztów związanych z opieką i leczeniem, co ma wpływ na skrócenie kolejek oraz zwiększenie zysków szpitala, bez konieczności inwestowania w infrastrukturę. Jako przynoszący realne zyski, rynek „zabiegów jednego dnia” został przejęty przede wszystkim przez prywatne podmioty ochrony zdrowia. Nie negując pozytywnych elementów takiej działalności, należy jednak wskazać na pewne niebezpieczeństwa płynące z charakteru tak udzielanych świadczeń zdrowotnych – przede wszystkim w kluczowej z punktu widzenia wszelkich procedur zabiegowych dziedzinie, jaką jest anestezjologia.

W anestezjologii i intensywnej terapii – jako jednej z niewielu dziedzin medycyny – już od wielu lat funkcjonują prawnie uregulowane standardy postępowania, określające m.in. kto i w jakim zakresie oraz w jakich grupach pacjentów może udzielać określonych świadczeń zdrowotnych związanych z anestezją (znieczuleniem ogólnym i regionalnym), jak ma przebiegać proces przygotowania pacjenta do znieczulenia i uzyskania zgody na znieczulenie, w jaki sposób identyfikuje się pacjenta przed znieczuleniem, w jakim zakresie prowadzi się kartę znieczulenia itp. Standardy te wynikają z rozporządzenia ministra zdrowia, stanowiącego aktualnie załącznik do Ustawy o działalności leczniczej (a wcześniej – Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej), obowiązują zatem we wszystkich podmiotach, niezależnie od formy ich funkcjonowania (publiczne czy niepubliczne) oraz zakresu świadczeń, jakie są w nich udzielane (czy świadczenia finansowane ze środków publicznych, czy finansowane przez pacjentów).

Pacjentka, która poddała się zabiegowi usunięcia migdałków

Trzydziestodwuletnia kobieta zgłosiła się w tej sprawie do NZOZ. Powodem zaproponowania zabiegu przez lekarza laryngologa były częste (występujące kilkanaście razy w roku) ropne anginy. Pacjentka zgłosiła się z wynikami badań (morfologia krwi, parametry układu krzepnięcia, CRP i badanie ogólne moczu). Przeprowadzono z nią wywiad anestezjologiczny, w trakcie którego podała m.in., że przyjmuje lek antyalergiczny, źle zniosła (wymioty) poprzednie znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie porodu siłami natury, ma również niskie ciśnienie tętnicze krwi oraz żylaki kończyn dolnych. Została zakwalifikowana do zabiegu w trybie jednodniowym (klasa I wg ASA). Przed zabiegiem zastosowano typową premedykację. Miał się on odbyć w znieczuleniu ogólnym z użyciem gazów anestetycznych (podtlenek azotu i halotan), przy jednoczesnym znieczuleniu miejscowym 1-proc. roztworem lignokainy z noradrenaliną. Po podaniu 1,5 ml roztworu i wykonaniu pierwszego cięcia łuku migdałkowego, w pierwszej minucie zabiegu doszło do zwolnienia akcji serca do 40/min i spadku ciśnienia tętniczego do wartości nieoznaczalnych. Podjęto resuscytację, którą prowadzono do uzyskania wartości ciśnienia 91/40 mmHg i tętna 89/min, wezwano zespół „R”, który przewiózł pacjentkę na oddział intensywnej terapii najbliższego szpitala. Została przyjęta w stanie ciężkim, nieprzytomna, zaintubowana, na oddechu wspomaganym.

Small tumblr mea10ruwkd1rraj opt

Peter Graham, Wędrujące cienie, 1878, olej na płótnie, National Gallery of Scotland, Edinburgh

W trakcie dalszej diagnostyki, w badaniu TK głowy stwierdzono ciężkie, niedotlenieniowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. W ciągu pięciomiesięcznego pobytu w szpitalu stan pacjentki nie uległ poprawie, nadal była bez kontaktu logicznego, tylko otwierała oczy. Po trzech tygodniach wykonano tracheostomię, pacjentka była na oddechu własnym, z bierną tlenoterapią i z objawami zalegania w drogach oddechowych (stosowano celowaną antybiotykoterapię). W drugim miesiącu leczenia założono gastrostomię. Została wypisana do zakładu opiekuńczo-leczniczego, w którym po ponad 1,5-rocznym pobycie zmarła w wyniku powikłań.  

W trakcie leczenia na oddziale intensywnej terapii, w wywiadzie od rodziny ustalono, że pacjentka była uczulona na pyłki traw i drzew, pleśnie i roztocza, w przeszłości wielokrotnie miała zabiegi odczulania – ostatni około pół roku przed operacją. Okazało się również, że przyjmowała jednocześnie co najmniej dwa preparaty odchudzające zawierające sybutraminę (wówczas jeszcze dopuszczone do obrotu).

W trakcie postępowania przebadano m.in. ampułkę leku użytego do znieczulenia miejscowego, nie wykazano jednak żadnych nieprawidłowości, zarówno jeśli chodzi o skład preparatu, jak i dawki leków. Na prośbę placówki, w której przeprowadzano zabieg, konsultant z innego ośrodka zapoznał się z dokumentacją, dokonał również wizji lokalnej i wydał opinię w przedmiocie przyczyn zaistniałego zdarzenia oraz sposobu prowadzonego znieczulenia i resuscytacji. Nie stwierdził nieprawidłowości w zakresie aparatury, jaką posługiwał się zakład, oraz sposobu jej użycia. Dokumentacja prowadzona była w sposób prawidłowy, a personel (lekarze: anestezjolog i laryngolog oraz pielęgniarki) miał odpowiednie kompetencje i kwalifikacje. Jako przyczynę powikłania okołooperacyjnego konsultant przyjął reakcję anafilaktyczną na jeden ze składników (lub kilka) znieczulenia ogólnego bądź miejscowego, chociaż nie wykluczył możliwości przemieszczenia środka znieczulenia miejscowego do centralnego układu nerwowego.

Pacjent, który poddał się zabiegowi usunięcia żylaków kończyny dolnej

Czterdziestoośmioletni mężczyzna zdecydował się na zabieg w prywatnym centrum medycznym. Przedtem wykonał badania dodatkowe (oznaczenie grupy krwi, morfologię krwi, parametry układu krzepnięcia, badania biochemiczne, ogólne moczu, USG jamy brzusznej i żył kończyn dolnych). W wywiadzie anestezjologicznym jako jedyną chorobę podał lekkie nadciśnienie tętnicze, prawidłowo uregulowane stosowaniem dwóch leków: hipotensyjnego leku moczopędnego i inhibitora konwertazy angiotensyny.

Zakwalifikowany do zabiegu w trybie jednodniowym (z uwagi na nadciśnienie – klasa II wg ASA). Po typowej premedykacji zastosowano znieczulenie przewodowe podpajęczynówkowe 0,5-proc. roztworem bupiwakainy. Po 10 minutach anestezjolog sprawdził poziom znieczulenia (Th10), po kolejnych 5 minutach na ekranie kardiomonitora zaobserwowano bradykardię 30-20-10/min, pacjent na krótko stracił przytomność. Anestezjolog kolejno zlecił podanie dwóch dawek atropiny, a wobec ich nieskuteczności – 2 mg adrenaliny. Po chwilowej utracie przytomności pacjent był w pełnym, logicznym kontakcie słownym, jednak wystąpiła u niego tachykardia do 170/min i zwyżka ciśnienia tętniczego do 230/130 mmHg. W związku z tym otrzymał lek antyarytmiczny metoprolol i lek uspokajający midazolam. W ciągu 30 minut od pierwszego epizodu bradykardii u pacjenta wystąpił niepokój słowno-ruchowy, zaczęła narastać duszność, spadek saturacji poniżej 90 proc., wystąpiły objawy obrzęku płuc i spadek akcji serca do asystolii.

Podjęto resuscytację krążeniowo-oddechową, pacjenta zaintubowano, wentylowano mechanicznie tlenem, prowadząc jednocześnie typowe leczenie (m.in. adrenalina, dopamina we wlewie, krystaloidy, wodorowęglan sodu). W związku z objawami obrzęku płuc podano również lek moczopędny. Wezwano karetkę „R”, która przewiozła chorego na oddział intensywnej terapii. Na czas transportu, ponieważ pacjent „kłócił się z rurką”, otrzymał morfinę i diazepam. Przy przyjęciu był w stanie bardzo ciężkim, we wstrząsie kardiogennym. Podejrzewano świeży zawał mięśnia sercowego, jednak nie stwierdzono ewolucji markerów martwicy serca upoważniających do rozpoznania ostrego epizodu wieńcowego. W trakcie trzytygodniowej obserwacji i leczenia stwierdzono stopniową normalizację stanu neurologicznego, pacjent stał się wydolny oddechowo, został odłączony od respiratora i rozintubowany. Dalsze leczenie na oddziale neurologii pozwoliło na postawienie rozpoznania encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej w przebiegu nagłego zatrzymania krążenia. Pacjent był adynamiczny, częściowo zorientowany, spełniający niektóre proste polecenia, po rehabilitacji ruchowej – chodzący z pomocą drugiej osoby, nadal intensywnie rehabilitowany neurologicznie. Za najbardziej prawdopodobną przyczynę zatrzymania krążenia uznano kardiotoksyczne działanie bupiwakainy, które mogło ujawnić się nawet mimo prawidłowej dawki leku i miejsca jego podania.■

Analiza przypadków

W tych sprawach prowadzono postępowania prokuratorskie, w przebiegu których wydano opinie sądowo-lekarskie, oceniające prawidłowość przeprowadzonych znieczuleń oraz dalszych działań resuscytacyjnych.
W obu przypadkach stwierdzono, że znieczulenia zostały przeprowadzone prawidłowo, zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy medycznej. Brak było podstaw do wiązania epizodów nagłego zatrzymania krążenia z jakimikolwiek nieprawidłowościami zastosowania znieczulenia ogólnego, miejscowego lub regionalnego. Podane dawki środków znieczulających były odpowiednie. Nieodpowiednia i niespodziewana była natomiast reakcja każdego z pacjentów na znieczulenie. Nie mogło zatem być mowy o popełnieniu błędu medycznego. Każdy z opisywanych epizodów był powikłaniem, efektem niepożądanego (alergicznego lub toksycznego) działania jednego leku anestetycznego lub kilku z nich.
W świetle powyższych przykładów nietrudno zrozumieć znaczenie przestrzegania standardów postępowania w anestezjologii, intensywnej terapii i reanimacji, w szczególności – znaczenie wywiadu anestezjologicznego i „poinformowanej” zgody na znieczulenie. Jeżeli lekarz postępuje zgodnie z ustanowionym standardem, nie sposób zarzucić mu, że jest to niezgodne z zasadami aktualnej wiedzy medycznej, czyli że popełnia błąd.
W pierwszej z omówionych spraw zakład zarzucił pacjentce, że nie poinformowała anestezjologa o uczuleniach, przebytym odczulaniu oraz przyjmowaniu preparatów sybutraminy. Jednocześnie należy zauważyć, że mimo informacji podanej w ankiecie anestezjologicznej, lekarz anestezjolog nie starał się ustalić, z jakiego powodu pacjentka przewlekle przyjmuje lek przeciwalergiczny. Trudno było jednak wskazać na jednoznaczny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy brakiem tej informacji a powikłaniem w postaci nagłego zatrzymania krążenia. Również pacjenci „uczuleniowi” są poddawani zabiegom w znieczuleniu ogólnym i miejscowym, z użyciem tych samych anestetyków, które zastosowano u tej pacjentki.
Podobnie miała się sprawa z przyjmowaniem preparatów zawierających sybutraminę – w badaniach klinicznych nie obserwowano interakcji ze środkami stosowanymi w trakcie znieczulenia ogólnego lub miejscowego, ani wzrostu ryzyka reakcji anafilaktycznych. Owszem, stwierdzono, że sybutramina zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych (przede wszystkim zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu), ale nieskutkujących zgonem, co stało się powodem jej wycofania z obrotu. Zwiększone ryzyko istniało przede wszystkim u pacjentów powyżej 54. r.ż., obciążonych chorobą układu krążenia lub cukrzycą typu 2 – trudno było uznać je za istotne u 32-letniej kobiety bez obciążeń chorobowych. Dlatego podanie przez pacjentkę informacji w pełnym zakresie nie miałoby decydującego znaczenia dla jej zakwalifikowania do znieczulenia i nie zwiększałoby w sposób istotny ryzyka powikłań.
Rodzina pacjentki zarzucała natomiast, że znieczulenie wykonywał lekarz „tylko” z I stopniem specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Zgodnie jednak z zakresem umiejętności wynikających z posiadanej specjalizacji, lekarz taki ma uprawnienia do przeprowadzania „anestezji, tj. wykonywania znieczulenia ogólnego lub przewodowego do zabiegów operacyjnych oraz dla celów diagnostycznych lub leczniczych”. Może on samodzielnie (bez nadzoru specjalisty anestezjologa lub specjalisty II stopnia w tej dziedzinie) wykonywać znieczulenie „u chorych powyżej 3. roku życia, których stan fizyczny według skali ASA odpowiada stopniowi I, II lub III”. Lekarz anestezjolog z I stopniem specjalizacji mógł zatem wykonywać samodzielnie znieczulenie u pacjentki w stopniu I wg ASA.
W drugim przypadku „aktywność” w formułowaniu zarzutów wykazywał przede wszystkim pełnomocnik pokrzywdzonego. Na marginesie praktyki sądowo-lekarskiej można wspomnieć, że w pismach procesowych formułowanych przez prawników liczba zarzutów jest zwykle wprost proporcjonalna do stopnia ich absurdalności. W tej konkretnej sprawie wobec anestezjologa sformułowano aż 30 pytań i zarzutów, m.in., że pacjent z „ciężką chorobą serca” został zakwalifikowany do zabiegu bez konsultacji kardiologicznej (a nawet internistycznej), że w sposób wystarczający nie zebrano wywiadu, który pozwoliłby na jednoznaczne ustalenie istnienia tej „ciężkiej choroby”, że nie uwzględniono jej jako przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego, że w trakcie akcji resuscytacyjnej pacjentowi „jednocześnie” podano leki o przeciwnych efektach działania (adrenalinę i metoprolol), co doprowadziło do „wstrząsu hypertensyjnego”, tachykardii, niewydolności krążenia i obrzęku płuc, że mimo „trwającej 30 minut asystolii – oznaczającej w istocie śmierć pacjenta” (sic!) nie przeprowadzono defibrylacji oraz że pacjenta w asystolii „pozostawiono w stanie świado-
mości” (sic!), zamiast wprowadzić go w stan „śpiączki farmakologicznej” – co skutkowało pogłębieniem niedotlenienia mózgu itd.
Na koniec wypada po raz kolejny podkreślić znaczenie prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej jako oręża do walki z tego typu pseudomedycznym bełkotem.