Dostęp Otwarty

Wielka interna

Gdy przypuszczenie staje się odkryciem…

Z prof. dr. hab. med. Krystyną Zawilską rozmawia Olga Tymanowska

O zamiłowaniu do pracy klinicznej, odkryciach, które zmieniły oblicze hematologii, oraz o bolesnym zderzeniu z rzeczywistością rozmawiamy z prof. dr hab. med. Krystyną Zawilską z Centrum Diagnostyczno-Leczniczego INTERLAB w Poznaniu

Small zawilska 03 x opt 2

Wielka Interna

W tomie Hematologia Wielkiej Interny zgromadzono najbardziej istotne informacje potrzebne do codziennej pracy klinicznej. To bardzo ważne dzieło w praktyce każdego lekarza hematologa. I muszę przyznać, że sama często z niego korzystam, żeby sobie coś przypomnieć. Autorzy tomuW tomie Hematologia Wielkiej Interny zgromadzono najbardziej istotne informacje potrzebne do codziennej pracy klinicznej. To bardzo ważne dzieło w praktyce każdego lekarza hematologa. I muszę przyznać, że sama często z niego korzystam, żeby sobie coś przypomnieć. Autorzy tomu Hematologia zostali dobrani bardzo starannie, a wiedza zawarta w podręczniku jest aktualna, kompleksowo przedstawia najważniejsze aspekty opieki nad pacjentem hematologicznym.

W tomie Hematologia Wielkiej Interny napisałam rozdział dotyczący podstawowych wiadomości na temat skaz krwotocznych, wrodzonych i nabytych trombofilii, skaz krwotocznych polekowych, monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego, a także rzadkich niedoborów osoczowych czynników krzepnięcia.

Myślę, że to kompendium wiedzy jest niezastąpione nie tylko dla lekarza hematologa, ale także dla internisty, lekarza rodzinnego oraz osób przygotowujących się do specjalizacji z hematologii.

Choroby hematologiczne są bardzo częste. Każdy internista i lekarz rodzinny ma do czynienia z rzeszą pacjentów hematologicznych. Najczęstszym problemem, z którym można się spotkać, są niedobory żelaza i łagodne neutropenie. To właśnie te choroby często stanowią powód nieuzasadnionego kierowania pacjentów do nas, hematologów. Gdyby lekarze częściej zaglądali do tomu Hematologia Wielkiej Interny, niewątpliwie poprawiłaby się sytuacja i skróciły kolejki do specjalistów.

MT: Miała pani dobre wzorce, które wprowadziły panią w świat medycyny.

PROF. KRYSTYNA ZAWILSKA: Najważniejszą osobą był mój ojciec, wspaniały człowiek i doskonały internista. Często pomagałam mu w gabinecie. Bardzo wiele się od niego nauczyłam, przede wszystkim stosunku do pacjentów. Przed wojną pracował w Klinice Chorób Wewnętrznych u prof. Chrzanowskiego. Tam zrobił doktorat. Miał bardzo duże zacięcie naukowe, ale niestety wojna pokrzyżowała jego plany. Myślę, że pasję naukową odziedziczyłam właśnie po nim.

Drugą niezwykłą osobą w moim życiu był prof. Kazimierz Wysocki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, gdzie podjęłam pracę zaraz po studiach. To był bardzo dobry internista, jednak bez specjalistycznego przygotowania hematologicznego. Sama zresztą wtedy też o hematologii nie myślałam. Tym bardziej że nigdy nie interesowałam się tą dziedziną wiedzy. Na studiach bardzo nie lubiłam koagulologii. Uczyliśmy się na pamięć nazw i właściwości poszczególnych czynników krzepnięcia, co wtedy było dla mnie uciążliwe i nudne.

O tym, jak to wszystko jest logiczne, jak się zazębia, jak świetnie jest zorganizowane, przekonałam się dopiero podczas pobytu w paryskim Instytucie Hematologii. Otrzymałam stypendium rządu francuskiego i wyjechałam do najlepszego wówczas w Europie ośrodka, L’Institut Universitaire d’Hématologie, kierowanego przez sławnego hematologa, profesora Jeana Bernarda. Przyjeżdżali do niego pacjenci z całej Europy, głównie ze względu na bardzo dobrą diagnostykę skaz krwotocznych. Przypomnę, że prof. Bernard wspólnie z prof. Soulierem opisał m.in. zespół Bernarda-Souliera.

W Paryżu zapoznałam się również z metodami badania agregacji płytek krwi i z innymi testami, które oceniały ich czynność. Miałam też okazję przygotować pracę habilitacyjną, która dotyczyła zaburzeń czynności płytek krwi, wydzielania ADP i roli ADP w agregacji płytek krwi. I to właśnie tam rozpoczęła się moja „miłość do krzepnięcia”.

Podczas pobytu we Francji udało mi się włączyć do grupy badającej rolę płytek krwi w procesach zapalnych. Na ten temat opublikowałam dwie prace doświadczalne i monografię w języku francuskim, którą przedstawiłam na konferencji naukowej. Wtedy jednak nie spotkały się one z dużym odzewem. Dziś obserwuję coraz większe zainteresowanie tym tematem i mam satysfakcję, że już dawno opisałam szerzej ten problem. Druga publikacja, z której jestem dumna, dotyczyła wpływu β-adrenolityków na czynność płytek krwi. Dziś coraz więcej badaczy zajmuje się tym tematem. Miałam też okazję pracować jako lekarz rezydent zagraniczny na oddziale hematologii. Otrzymałam stypendium Claude Bernarda jako Médecin Résident Etranger, co pozwoliło mi zapoznać się z hematologią kliniczną. Dzięki temu zdobyłam wiedzę i doświadczenie także w diagnostyce i leczeniu schorzeń hematologicznych. W tamtym okresie na terenie Instytutu Hematologii powstawał pierwszy ośrodek przeszczepiania szpiku.

MT: Miała pani szansę być w tych ośrodkach w kluczowych dla rozwoju hematologii momentach.

K.Z.: To miało ogromny wpływ na moje późniejsze działania, stymulowało do dalszej pracy w tej dziedzinie. Podczas mojego pobytu w paryskim ośrodku miałam wspaniałe wzorce – uczestniczyłam w zakrojonych na szeroką skalę badaniach dotyczących roli glikoprotein płytkowych, zaburzeń czynności płytek i diagnostyki płytkowych skaz krwotocznych, a także poznałam funkcjonowanie oddziału hematologii na najwyższym wówczas poziomie naukowym. Miałam też szczęście współpracować z wielką sławą, prof. Gustavem Bornem, który wynalazł metodę agregacji płytek stosowaną do dziś. Profesor zaproponował mi wykonanie badań dotyczących roli ADP w płytkach krwi in vivo w jego laboratorium w King`s College w Londynie. W czasie mojego półrocznego pobytu opracowana przez profesora metoda badania czasu krwawienia in vivo była właśnie wdrażana.

Prof. Gustav Born to niesamowita osobowość. Jego ojciec Max Born, wrocławianin, był laureatem Nagrody Nobla w dziedzinie fizyki i prof. Gustav Born też liczył, że za swoje odkrycie Nobla otrzyma. Ale tak się nie stało. Gdy przyjechał do Polski, zwiedzaliśmy Wrocław, oglądaliśmy także popiersie jego ojca, które znajduje się w ratuszu.

MT: Po zakończonym stażu, choć otrzymała pani propozycję pracy, zdecydowała o powrocie. Dlaczego?

K.Z.: Nie bez znaczenia był fakt, że obcokrajowcy w pierwszym pokoleniu zawsze są we Francji traktowani jak obywatele drugiej kategorii. Dodatkowo zbyt często słyszałam wypowiedzi swoich francuskich kolegów dotyczące tego, że cudzoziemcy zabierają im pracę, psują rynek i że przez nich we Francji znacznie gorzej się żyje. O pozostaniu w takiej sytuacji nawet nie myślałam.

Powrót okazał się jednak trudny. Zresztą frustracja była powszechnym uczuciem Polaków, którzy mieli okazję zapoznać się z organizacją pracy w krajach zachodnich. To były czasy, gdy Polskę i Francję dzieliła przepaść zarówno w zakresie dostępu do leków i metod diagnostycznych, jak i poziomu nauki.

Podczas pobytów zagranicznych wiele się nauczyłam, więc chciałam po powrocie wprowadzić nowe metody. Przy pomocy mojego szefa udało mi się stworzyć sale aseptyczne, czyli warunki zbliżone do tych, jakie mieli pacjenci leczeni z powodu ostrych białaczek we Francji. Doprowadziłam do otwarcia przy Klinice Hematologii pracowni hemostazy, która przez lata prężnie się rozwijała. Stale poszerzaliśmy także zakres badań diagnostycznych. W końcu otrzymaliśmy akredytację z European Concerted Action on Thrombosis (ECAT), która obejmuje około 200 laboratoriów na całym świecie i przeprowadza weryfikacje ich wyników. Byliśmy uważani za silny ośrodek zajmujący się zaburzeniami krzepnięcia krwi w Polsce, jedyny w makroregionie zachodnim. Dzięki temu mogliśmy realizować programy badawcze rządowe i uczelniane. Dostaliśmy nagrody MZ. Można było promować młodą kadrę.

Mieliśmy też wiele osiągnięć klinicznych. Jako pierwsi w kraju zastosowaliśmy streptokinazę w leczeniu zatorowości płucnej, co diametralnie poprawiło stan chorych, a wielu uratowało życie. Bardzo wcześnie rozpoczęliśmy leczenie streptokinazą chorych na zawał mięśnia sercowego. Takie były początki leczenia fibrynolitycznego.

Opisaliśmy hipodysfibrynogenemię, która charakteryzowała się występującą rodzinnie skazą krwotoczną. Okazało się, że to zupełnie nowa mutacja. Nazwaliśmy tę mutację fibrynogenem Poznań i przypadek opublikowaliśmy w „Thrombosis and Haemostasis”. Pamiętam też pacjenta, który trafił do nas w bardzo złym stanie klinicznym, z niewydolnością nerek, małopłytkowością i burzliwą skazą krwotoczną. Wcześniej postawiono u niego rozpoznanie małopłytkowości samoistnej. Przez lata był leczony, bez poprawy klinicznej. Szczegółowo zebrany wywiad ujawnił, że jego siostra w ciąży bliźniaczej zmarła z powodu małopłytkowości. Zaczęliśmy podejrzewać chorobę rodzinną. Przeprowadzone badania wykazały, że jest to zespół Upshawa-Schulmana, czyli wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa. Przyczyną jest defekt genu kodującego enzym ADAMTS-13, który jest proteazą rozkładającą czynnik von Willebranda. Z pomocą ośrodka w Szwajcarii udało się scharakteryzować i opisać dotąd nieznaną mutację tego genu. Rozpoznanie choroby i regularne przetaczanie świeżo mrożonego osocza znacząco poprawiło stan kliniczny chorego.

Wykryliśmy też u młodego mężczyzny niedobór czynnika XIII. Ta bardzo rzadka choroba przez lata była u niego niezdiagnozowana. Od dzieciństwa miał krwawienia, wielokrotnie był diagnozowany w różnych szpitalach. Badania jednak nic nie wykazywały. Wykonaliśmy u niego pełną analizę układu hemostazy. Uznaliśmy, że skoro ma skazę krwotoczną, a nie ma odchyleń w przesiewowych badaniach krzepnięcia, musi to być niedobór czynnika XIII. Nasze przypuszczenia się potwierdziły. Okazało się także, że mutacja też jest nowa, co potwierdziliśmy, korzystając z pomocy ośrodka w Niemczech, który wykonał badania genetyczne. Opisaliśmy to jako rzadki przypadek niedoboru czynnika XIII. Pacjent otrzymuje raz w miesiącu koncentrat tego czynnika. Jest to ważne, bo niedobór czynnika XIII u większości nieleczonych chorych powoduje ciężkie krwotoki mózgowe.

Pamiętam też pacjentkę po trzech udarach mózgu, które doprowadziły do dużych powikłań neurologicznych. Okazało się, że ich przyczyną był zespół antyfosfolipidowy skojarzony z wrodzoną trombofilią. To była homozygota mutacji Leiden genu czynnika V. Z chwilą włączenia odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego udary już się nie powtórzyły, a stan kliniczny pacjentki znacząco się poprawił. Nawet jeden pacjent, któremu możemy skutecznie pomóc, daje tyle satysfakcji, że można zapomnieć o wielu trudnych chwilach.

MT: Jak zamknięcie stworzonej przez panią pracowni hemostazy…