Dostęp Otwarty

Choroby zakaźne

Jak rozpoznać nową chorobę odkleszczową – neoehrlichiozę

Z dr. hab. n. med. Tomaszem Kockim rozmawia Ryszard Sterczyński

O przebiegu choroby i sposobach leczenia rozmawiamy z dr. hab. n. med. Tomaszem Kockim z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie oraz z Praskiego Centrum Medycznego w Warszawie

MT: Wydawałoby się, że na temat kleszczy wiemy wszystko. Znane są najpopularniejsze odkleszczowe choroby: borelioza, babeszjoza. Jednak tych chorób przybywa – doszła np. bartonelloza.

DR HAB. TOMASZ KOCKI: Natura nas zaskakuje i pokazuje, że jeszcze mamy bardzo dużo do odkrycia w kwestiach infekcji czy różnego rodzaju patogenów, a także wektorów przenoszących patogeny chorobotwórcze na człowieka. Jednym z nich jest kleszcz, często lekceważony, ale będący istotnym dla człowieka ogniwem w cyklu infekcyjnym. Wiemy, że kleszcze mogą przenosić wiele patogenów, z których najbardziej znanym jest Borrelia burgdorferi, ale także inne chorobotwórcze dla człowieka drobnoustroje, takie jak Ehrlichia, Anaplasma, Bartonella czy pierwotniaki – Babesia. Z doniesień naukowych ostatnich lat wiele dowiadujemy się na temat nowego patogenu Candidatus Neoehrlichia mikurensis. Czekamy, co pokaże przyszłość, jednak nie lekceważyłbym dotychczasowych doniesień klinicznych.

MT: Neoehrlichioza znana jest zaledwie od pięciu lat. Jaka jest etiologia tej nowej choroby? Jak doszło do jej wykrycia?

Small kock mm005 x opt 2

T.K.: Jest to choroba wywoływana przez pleomorficzną gram-ujemną, wewnątrzkomórkową bakterię Candidatus Neoehrlichia mikurensis. Neoehrlichioza to choroba wektorowa, czyli przenoszona przez biologicznych pośredników, jakimi są np. stawonogi. W tym wypadku wektorem jest przede wszystkim kleszcz, a transmisja następuje po ukąszeniu przez niego. Neoehrlichia mikurensis należy do rodziny Anaplasmataceae, a więc tej samej co Anaplasma, Ehrlichia czy Neorickettsia. Obecnie najbardziej preferowaną metodą wykrywania tej bakterii jest metoda PCR.

Neoehrlichia została po raz pierwszy zidentyfikowana w 2004 roku przez japońskich naukowców w dziko żyjących gryzoniach oraz kleszczach na wyspie Mikura, 60 km od Tokio. Jednak bakterie o identycznym materiale genetycznym zostały już wyizolowane w 1999 roku i oznaczone jako nowy rodzaj Ehrlichia, stąd obecna nazwa neoehrlichioza. Candidatus Neoehrlichia mikurensis został wykryty w kleszczach na terenie Wschodniej Azji, w zachodniej Europie, Japonii, w Czechach i na Słowacji oraz w północnej Rosji. Badania sekwencji genomu bakterii pochodzących z różnych regionów świata pokazują, że różnią się one pojedynczymi nukleotydami, co może wskazywać na dalsze problemy związane z identyfikacją tego gatunku bakterii. W 2011 roku w USA na podstawie sekwencji genowej odkryto nowy podgatunek Candidatus Neoehrlichia lotoris. Wskazuje to na modyfikacje genetyczne tego samego gatunku. Aż strach pomyśleć, co jeszcze ukrywa przed nami natura.

Natomiast u ludzi po raz pierwszy DNA tej bakterii zostało zidentyfikowane w 2010 roku u sześciu gorączkujących pacjentów ze Szwecji, Niemiec, Szwajcarii oraz Czech. Trzech z nich było po splenektomii oraz miało rozpoznaną białaczkę. Jeden pacjent był w trakcie terapii lekami immunosupresyjnymi. Obecnie jest już zdiagnozowanych nieco więcej pacjentów, ale zdecydowana większość z nich ma, podobnie jak ci pierwsi, problemy hematologiczne.

Szczególnie niebezpieczna dla seniorów

• Zakażenie Neoehrlichia diagnozowano u osób starszych, powyżej 60. r.ż., ale zbyt mało jest przypadków klinicznych, aby być pewnym, że w tej grupie wiekowej istnieje zwiększone ryzyko zachorowania na neoehrlichiozę.

• Interesujący jest również fakt, iż mimo występowania objawów klinicznych oraz pozytywnych testów na obecność neoehrlichiozy, żaden z tych pacjentów nie zauważył ugryzienia przez kleszcza, jak również nie miał żadnego kontaktu z dzikimi gryzoniami.

• Z wywiadu chorobowego wynika jednak, że osoby te przebywały często na terenach, gdzie licznie występowały te stawonogi.

• Publikacje naukowe wskazują, że tylko 50-70 proc. ludzi ze zdiagnozowaną chorobą z Lyme pamięta ugryzienie przez kleszcza.

MT: Jaka jest różnica między EhrlichiaNeoehrlichia?

T.K.: Są to dwa różne gatunki. Co prawda pochodzą filogenetycznie z tej samej rodziny Anaplasmataceae, ale jednak ludzką anaplazmozę granulocytarną wywołuje Anaplasma phagocytophilum, zwana dawniej Ehrlichia phagocytophilum, także przenoszona przez kleszcze. Objawy kliniczne mogą być podobne do neoehrlichiozy. Szczególnie początki charakteryzują się wysoką gorączką i bólami mięśniowo-stawowymi. Stąd też konieczność zachowania czujności diagnostycznej przez lekarzy POZ.

MT: Jaki może być przebieg choroby?

T.K.: Ze względu na małą liczbę potwierdzonych przypadków neoehrlichiozy nie mamy pełnego obrazu przebiegu choroby. Na podstawie danych klinicznych możemy powiedzieć, że może być zarówno bardzo gwałtowny, ostry – w jednym przypadku doszło do zgonu w wyniku sepsy – jak również przewlekły. U wszystkich pacjentów wiodącym objawem była wysoka, nawracająca gorączka 39-40o C, u niektórych trwająca nawet osiem miesięcy. Towarzyszyły jej objawy choroby zakrzepowej, pojawiały się też zmiany naciekowe w płucach. Ponadto występowały bóle stawowe oraz obrzęki kończyn. Jeden z pacjentów cierpiał z powodu bolesnego rumienia na skórze. Występowała także leukocytoza, znaczny wzrost poziomu CRP, prokalcytoniny i hiponatremia. Niestety posiewy krwi, moczu, kału i plwociny w kierunku zakażeń znanymi już patogenami, w tym Borrelia, Ehrlichia i Anaplasma, były zawsze ujemne. Wciąż nie potrafimy wyhodować w warunkach laboratoryjnych Neoehrlichia.

MT: W takim razie jak ma neoehrlichiozę zdiagnozować lekarz?

T.K.: Obecnie bardzo trudno jest klinicznie zdiagnozować neoehrlichiozę. A występowanie objawów podobnych do tych, które powodują inne choroby odkleszczowe, jeszcze bardziej utrudnia właściwą diagnozę. Praktycznie nie znamy przebiegu choroby u ludzi zdrowych, bez obciążeń, np. hematologicznych. Na podstawie dostępnych danych możemy jednak zauważyć diagnostyczne różnice pomiędzy neoehrlichiozą a ehrlichiozą: leukopenia częściej występuje w czasie infekcji Ehrlichia, a w infekcji Neoehrlichia wydaje się, że dominuje leukocytoza. W neoehrlichiozie obserwujemy 10-15-krotny wzrost poziomu białka ostrej fazy, a w ehrlichiozie tylko 2-4-krotny. Ponadto brak wzrostu poziomu enzymów wątrobowych w neoehrlichiozie, które często obserwujemy w ehrlichiozie, a także znaczny wzrost interleukiny 8 w infekcji Neoehrlichia. Prawdopodobnie, tak jak inne gatunki, czyli Ehrlichia oraz Anaplasma, Neoehrlichia wykazuje tropizm do leukocytów. Są to jednak dość mało charakterystyczne cechy kliniczne. Nawet wyniki badań diagnostycznych i objawy kliniczne od dawna znanej choroby – boreliozy, są wciąż bardzo trudne do interpretacji. Na przykład wczesny objaw zakażenia krętkiem B. burgdorferi w postaci rumienia wędrującego nie występuje u wszystkich ugryzionych przez kleszcze i zakażonych ludzi. W związku z tym objawy boreliozy, takie jak zapalenie mięśnia sercowego, zapalenia stawów, ostre objawy neurologiczne, nie są rozpoznawane jako choroba z Lyme.

MT: Jakie są metody leczenia? Czy zawsze wskazane jest podawanie antybiotyków?

T.K.: Wydaje się, że antybiotyki niedziałające na Ehrlichia, takie jak beta-laktamy czy aminoglikozydy, także nie niszczą tego gatunku bakterii. Skutecznym lekiem, podobnie jak w zakażeniu Ehrlichia, jest doksycyklina. Po jej zastosowaniu u wszystkich pacjentów następowało szybkie cofanie się objawów klinicznych. Miesiąc po zastosowaniu tego antybiotyku nie wykrywano już DNA bakterii za pomocą testu PCR.■