Aktywny udział lekarzy rodzinnych w dyskusji nad systemem POZ w Polsce nie ma nic wspólnego z działaniem korporacyjnym

Od wprowadzenia w latach 1994-1995 medycyny rodzinnej do systemu opieki zdrowotnej w Polsce dynamicznie rozwijające się środowisko lekarzy rodzinnych podjęło z pasją i entuzjazmem ogromny wysiłek zmierzający do zmiany funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze rodzinni, wdrażając zasady medycyny rodzinnej, starali się zapewnić swoim pacjentom ciągłość opieki, dostępność, koordynację. Realizowali świadczenia zdrowotne w kontekście rodziny i społeczności lokalnej. Szczególnym wyzwaniem było dla nich dążenie do zapewnienia swoim podopiecznym wszechstronnej opieki uwzględniającej aspekt biomedyczny, psychologiczny i społeczny niezależnie od wieku i płci. Cecha ta w sposób istotny wyróżniała lekarzy rodzinnych spośród innych specjalności medycznych.

Poczucie odpowiedzialności

Lekarze rodzinni mieli świadomość odpowiedzialności również za najmłodszą grupę pacjentów, to znaczy dzieci i młodzież do 18. r.ż. Świadomość ta towarzyszyła im od pierwszych lat funkcjonowania POZ, tym bardziej że aż 38 proc. z nich posiadało specjalizację z pediatrii. Chciałbym w tym miejscu przypomnieć, że szczególną troską zostali objęci również pediatrzy pracujący w POZ, poprzez stworzenie im perspektywy nabycia nowych umiejętności i zdobycia specjalizacji z medycyny rodzinnej. Od samego początku Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, konsultanci krajowi z medycyny rodzinnej przywiązywali ogromne znaczenie do współpracy ze środowiskiem pediatrycznym, co znalazło swój wyraz w organizacji wspólnych szkoleń w ramach Akademii Kształcenia Ustawicznego Lancet, kongresów lekarzy rodzinnych, zjazdów wojewódzkich, sympozjów, dni szkoleniowych. Wybitni specjaliści z zakresu pediatrii byli zapraszani do udziału w tych wydarzeniach. Owocem wieloletniej współpracy z pediatrami było opublikowanie licznych wytycznych dotyczących żywienia niemowląt i małych dzieci, stosowania witamin, szczepień ochronnych, antybiotykoterapii itd. Przedstawiciele środowiska lekarzy rodzinnych i pediatrów uczestniczyli w licznych grupach roboczych, komisjach organizowanych przez Ministerstwo Zdrowia, Instytut Matki i Dziecka oraz parlament. Tego typu współpraca, konkretne działania, znalazły odzwierciedlenie w stałej poprawie stanu zdrowia w populacji dziecięcej w Polsce.

Statystyki nie kłamią

Wynikające z publikacji polskich konkretne dane i odniesienia do wskaźników stanu zdrowia dzieci pozostałych państw Unii Europejskiej potwierdzają osiągnięcia lekarzy rodzinnych, pediatrów i innych specjalistów pracujących w POZ. Według danych z 2007 roku w Polsce dzieci poniżej 15. r.ż. narażone są na o 40 proc. większe ryzyko zgonu niż ich rówieśnicy w innych krajach Unii. Należy zwrócić uwagę, że dane te również pokazują, iż dominującymi przyczynami tak wysokiego ryzyka zgonów dzieci i młodzieży są przyczyny zewnętrzne – w tym przede wszystkim urazy w domu, wypadki komunikacyjne, samobójstwa, samouszkodzenia. Wewnętrzne przyczyny zgonów w grupach dzieci od 10 do 14 lat i od 15 do 19 lat wynosiły odpowiednio 16 proc. i 8 proc., układu nerwowego – 13 proc. i 6 proc., chorób układu krążenia – 6 proc. i 3 proc., wad rozwojowych – 5 proc. i 1 proc. Pozytywnym zjawiskiem z perspektywy 2013 roku jest nieprzerwany spadek umieralności dzieci w wieku od roku do 14 lat. Szczególnie niska jest umieralność dzieci w wieku od 5. do 14. r.ż. W 2013 roku na 100 tys. dzieci odnotowano 14 zgonów, a w 2000 roku było ich 22. Na początku lat 90., przed wprowadzeniem reformy systemu opieki zdrowotnej, stwierdzono 36 zgonów na 100 tys. dzieci. Umieralność dzieci jest podobna w środowisku miejskim i wiejskim. Nowotwory złośliwe były przyczyną zgonów w 2013 roku u 11 proc. z nich, w porównaniu z 16 proc. w 2007 roku, a umieralność z powodu chorób układu nerwowego zmalała do 7 proc.

Należy w tym miejscu również podkreślić, iż obserwuje się systematyczne obniżanie się liczby zgonów niemowląt na 1000 żywo urodzonych. W 1995 roku wskaźnik wynosił 15 proc., w 2000 roku 8 proc., w 2013 roku 4,6 proc. Przyczyną ponad 50 proc. zgonów niemowląt są choroby okresu okołoporodowego (podczas ciąży i sześć dni po porodzie) zaś 30 proc. przyczyn to wady rozwojowe. Najbardziej rozpowszechnione choroby u dzieci od 5. do 9. r.ż. to alergie, choroby oczu, astma. Niewątpliwie wpływ na takie dane epidemiologiczne ma sytuacja ogólna. Wzrost zachorowań na alergie jest zjawiskiem światowym związanym ze zwiększoną ekspozycją na alergeny (pleśnie, kosmetyki, soja, ziemniaki itp.) oraz większą wykrywalnością wczesnych symptomów alergii przez lekarzy POZ. Niestety problem ten w istocie dotyczy dostępności dzieci chorujących na alergię do lecznictwa specjalistycznego. Czas oczekiwania na konsultację w poradni alergologicznej refundowanej przez NFZ wynosi co najmniej trzy miesiące i jest bardzo zróżnicowany, w zależności od sytuacji w poszczególnych województwach. Wzrost występowania chorób oczu również może mieć uzasadnienie w zmianie stylu życia dzieci i młodzieży. Masowe korzystanie ze sprzętu komputerowego, TV, telefonów komórkowych, tabletów może przyczyniać się do wzrostu występowania problemów okulistycznych.

Nieprawdziwe zarzuty

Cytuję powyższe dane, mając przed sobą tekst wywiadu udzielonego przez prominentnego przedstawiciela środowiska pediatrycznego, który dobitnie podkreśla negatywne konsekwencje obecnie obowiązującego modelu POZ w Polsce, niedwuznacznie wskazując na lekarzy rodzinnych jako odpowiedzialnych za wyższe wskaźniki umieralności dzieci, niemowląt i za występowanie chorób przewlekłych. Sadzę, że przedstawione przeze mnie fakty obiektywnie opisują rzeczywistość. Dane te przygotowane i opublikowane zostały przez GUS oraz Instytut Matki i Dziecka. Malejący trend umieralności z powodów nowotworów jest obserwowany we wszystkich krajach UE, jednak najwyraźniej jest widoczny w krajach starej UE, a w krajach nowej Unii Europy Centralnej i Wschodniej korzystna tendencja spadkowa wystąpiła z kilkunastoletnim opóźnieniem. Współczynniki zgonów w krajach nowej Unii kształtują się na takim poziomie, jaki był w starej Unii w latach 90. XX wieku. Pomiędzy starą „15” UE a nową „12” UE dzieli nas dystans, który odrabiamy. Niestety, kraje takie jak Szwecja, Dania, Holandia czy UK mają daleko większe nakłady finansowe na ochronę zdrowia, a także dobrze rozwinięty system wsparcia socjalnego i wyższy poziom życia ludności. Powyższe czynniki mają istotne znaczenie i wpływ na ogólny stan zdrowia społeczeństw w tych krajach.

Nikt nie usunął pediatrów

Nie mogę się również zgodzić ze stwierdzeniem, że z podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce zostali usunięci pediatrzy. Byli oni i są w POZ nadal. Lekarze pediatrzy nie zostali zwolnieni przez lekarzy rodzinnych – wręcz przeciwnie, są poszukiwani jako partnerzy w zespołach lekarza rodzinnego. Lekarz pediatra może utworzyć NZOZ – w wielu województwach mamy przykłady zarejestrowanych i mających kontrakt z NFZ poradni dziecięcych. Szczególnie trudno pogodzić się z opinią: „Błędy, które popełniono przy konstruowaniu podstawowej opieki zdrowotnej potwierdzają wydarzenia ostatnich miesięcy. Pokazują one w sposób niepodważalny, że wprowadzany system nie zapewnia w sposób właściwy potrzeb zdrowotnych dzieci i młodzieży”.

Otóż wydarzenia ostatnich miesięcy, o których wspomina rozmówca, dotyczą przykrych zdarzeń, w których lekarze rodzinni nie brali udziału. Sytuację epidemiologiczną wg danych GUS w zakresie występowania chorób zakaźnych u dzieci można uznać za dobrą. Obserwuje się optymistyczne dane dotyczące spadku zachorowań na różyczkę, świnkę, gruźlicę, zakażenia spowodowane przez Haemophilus influenzae. Wysoki, przekraczający nawet 95 proc. wskaźnik wyszczepialności dzieci tłumaczy opisane wyżej trendy. Powyższe dane wskazują również na skuteczność lekarzy POZ w zakresie realizacji programu szczepień obowiązkowych pomimo prowadzonych w Polsce kampanii antyszczepionkowych.

Wysoka satysfakcja pacjentów

Podsumowując – przyjęty w Polsce model opieki nad pacjentami od 0 do 18 lat sprawdził się w wbrew intencjom i opiniom niektórych środowisk medycznych. Systematycznie prowadzone przez różne ośrodki akademickie badania satysfakcji pacjentów wskazują na wysoką ocenę działalności lekarzy POZ, która w ostatnich latach kształtuje się na poziomie 75-78 proc. Badania te uwzględniały losowy dobór grup pacjentów, a także wieloaspektowy charakter pojęcia „satysfakcja pacjenta”. Przyjęta metodyka badań była zgodna z obowiązującymi standardami w tego typu projektach na całym świecie. Podobne wyniki międzynarodowych badań wieloośrodkowych przeprowadzonych w państwach UE z udziałem Polski (QUALICOPE) potwierdzają wysoką ocenę funkcjonowania POZ przez polskich pacjentów. We wszystkich badanych obszarach, tzn. dostępności, koordynacji, wszechstronności, efektywności, równości opieki oraz jakości obsługi, wskaźniki satysfakcji były wysokie. Badania przeprowadzone w Polsce przez WHO i inne instytucje prezentują podobne wyniki i wskazują na wysoką ocenę funkcjonowania POZ przy równocześnie niskiej ocenie pozostałego systemu opieki.

Problem opieki nad dziećmi i młodzieżą jest przedmiotem analiz porównawczych w wielu krajach UE. Szczególną uwagę poświęca się ocenie modeli opieki nad dziećmi przewlekle chorymi, opieki w ramach pierwszego kontaktu. Zwraca uwagę różnorodność systemów funkcjonujących w Europie, brak wskaźników charakteryzujących POZ oraz brak badań określających jednoznacznie korzyści z przyjętego modelu opieki nad dziećmi w POZ. Zintegrowany model opieki nad dziećmi sprawowany przez lekarzy rodzinnych, pediatrów, specjalistów z zakresu różnych dziedzin pediatrii, pielęgniarek nie został wprowadzony we wszystkich krajach. Ostatnia ocena funkcjonowania tego systemu w Szwecji zawiera informacje wskazujące również na zagrożenia prowadzące do zmniejszenia efektywności opieki, zakłócenia współpracy zespołu, słabą motywację do wprowadzenia zmian oraz możliwość konfliktu interesów, głównie wśród lekarzy. Dla lekarza POZ sprawującego opiekę trudnym, a zarazem kluczowym zadaniem jest rozpoznawanie potencjalnie poważnych problemów zdrowotnych wymagających szybkiej interwencji na szpitalnych oddziałach ratunkowych bądź w czasie hospitalizacji. Niezwykle ważne jest przygotowanie lekarzy POZ do sprawnego działania w ramach tzw. złotej godziny w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia, np. podejrzenia posocznicy, wstrząsu septycznego, zespołu DIC. Leczenie chorób przewlekłych u dzieci pozostaje w gestii lekarzy pediatrów specjalistów poszczególnych dziedzin. Rozpoznawanie chorób przewlekłych stosunkowo rzadko występujących wymaga od lekarza POZ, oprócz wiedzy, również doświadczenia. Problemem może być np. rozpoznawanie nowotworów u dzieci, które występują rzadko w porównaniu z osobami dorosłymi. Badania epidemiologiczne wskazują, że wśród populacji 330 tys. dzieci u 3-5 rozpoznaje się w skali roku chorobę nowotworową. Przy założeniu, że 15-20 proc. praktyki POZ stanowią dzieci, prawdopodobieństwo dla lekarza POZ rozpoznania choroby nowotworowej wynosi jedno na 20 lat. Jak wiadomo, odwrotna sytuacja dotyczy pediatrów pracujących w ośrodkach klinicznych, szpitalnych lub na oddziałach onkologicznych, a także w poradniach specjalistycznych. Pediatra ma tam do czynienia z wyselekcjonowaną grupą. Gdy ten sam pediatra zostanie ulokowany w POZ, podobnie jak lekarz rodzinny, będzie miał znikomy kontakt z dziećmi onkologicznymi i jego wiedza oraz doświadczenie nie będą w pełni wykorzystane. Pediatra specjalista II stopnia dysponujący słuchawkami i receptariuszem nie wykorzysta swoich możliwości, dopóki nie zostanie wyposażony w odpowiednie narzędzia, tzn. szybkie wsparcie laboratoryjne i obrazowe oraz warunki pozwalające na szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Najważniejsza jest współpraca

Dlatego, biorąc pod uwagę powyższe argumenty, warto przedyskutować docelowe usytuowanie lekarza pediatry w POZ. Należy rozważyć reaktywację dziennych oddziałów pediatrycznych zlokalizowanych w szpitalach powiatowych. Dobrze wyposażony oddział dzienny ukierunkowany na współpracę z POZ, mający zasoby laboratoryjne i możliwość obrazowania, a także odpowiednią kadrę, może zapewnić szybką konsultację i podjęcie decyzji terapeutycznych, co niewątpliwie przyczyni się do podniesienia bezpieczeństwa i poprawy jakości opieki nad dziećmi oraz młodzieżą w POZ. Środowisko pediatrów deklaruje, że jest w stanie zapewnić stacjonarną i wyjazdową całodobową opiekę w zwykłe dni tygodnia, weekendy i dni świąteczne. Można postawić pytanie, jak zabezpieczyć kadrowo jednostki podejmujące się realizacji tak trudnego zadania. Ile takich praktyk pediatrycznych będzie w stanie je wykonać? Jak wynika z wypowiedzi udzielającego wywiadu, należy czekać co najmniej pięć lat na pojawienie się pediatrów, którzy będą przygotowani do sprawowania opieki w POZ. Obecnie rozpoczyna się wdrażanie nowego programu z zakresu pediatrii, opartego na systemie modułowym.

∗ ∗ ∗

Podsumowując, lekarze rodzinni pracujący w POZ oczekują realnego wparcia ze strony pediatrów. Wypowiedzi liderów lekarzy rodzinnych dotyczące nowego/starego modelu sprawowania opieki nad dziećmi i młodzieżą nie mają na celu wywołania konfliktów, ale świadczą jedynie o głębokiej znajomości funkcjonowania POZ nie tylko w Polsce, lecz także w wielu krajach europejskich. Dbałość o poprawę jakości opieki nad pacjentami pediatrycznymi jest determinowana przede wszystkim poczuciem odpowiedzialności i przekonaniem, że instytucja lekarza rodzinnego służy dobrze polskim pacjentom. ■