Najczęstsze urazy stawu kolanowego

w kolanach z wadami rozwojowymi (na podłożu dysplastycznym) oraz przy nieprawidłowej osi kolana w kierunku koślawości (fot. 1, 2).

Fot. 1. Kolana koślawe z lateralizacją rzepki.

Fot. 2. W kolanie zgiętym następuje całkowite zwichnięcie rzepki.

Najczęściej występują obrażenia określane terminem skręcenia kolana (distorsio genus). W zależności od sił towarzyszących mechanizmowi skręcenia, są to różne uszkodzenia. Zwykle podczas biegania po nierównym terenie lub w nieodpowiednim obuwiu, przy pokonywaniu przeszkód na tzw. ścieżkach zdrowia, dochodzi do naciągnięcia przyczepów więzadeł pobocznych, nagłego zwiększenia przyparcia rzepki do uda. Przy skręceniu połączonym z rotacją ugiętego kolana diagnozujemy uszkodzenie łąkotek i więzadeł krzyżowych.

Wg wytycznych American Medical Association, skręcenia kolana dzieli się na cztery stopnie (tab. 1).

Tabela 1. Skręcenia stawu kolanowego

Przy skręceniu I stopnia bolesne są przyczepy więzadeł pobocznych bez objawów niestabilności. Zakres ruchów nie jest ograniczony. Kolano jest bez wysięku. Natomiast przy mechanizmie powodującym nagłe przyparcie rzepki (zeskok, nagły przysiad, niektóre obciążenia na siłowni) ból przedniego przedziału kolana może wystąpić dopiero po kilku godzinach. Wówczas kolano jest również bez wysięku, ból odczuwa się w czasie chodzenia po schodach (głównie podczas schodzenia), także przy wykonywaniu przysiadów. Podczas czynnego zginania i prostowania kolana jest wyczuwalne, a czasem słyszalne, tarcie i trzeszczenie pod rzepką. W takich przypadkach należy ograniczyć (niekiedy przerwać) na okres ok. dwóch tygodni aktywność rekreacyjną. W badaniu obrazowym na typowych zdjęciach RTG nie widać żadnych zmian.

Uszkodzenia więzadłowe

W rekreacji fizycznej dotyczą one przeważnie więzadeł pobocznych w postaci naciągnięcia lub naderwania. W badaniu przedmiotowym stwierdza się bolesność uciskową przyczepów więzadłowych bliższych i dalszych. Nie ma objawów niestabilności, kolano jest bez wysięku, bez bolesności podczas obciążania, natomiast skręcenie lekko ugiętego kolana powoduje ból. W badaniu USG widoczny jest obrzęk w okolicy przyczepów więzadeł, bez przerwania ich ciągłości. Rutynowe badanie RTG nie wykazuje żadnych zmian. Leczenie polega na chłodzeniu, stosowaniu opaski elastycznej, około dwutygodniowym ograniczeniu aktywności ruchowej. Uszkodzenie więzadeł krzyżowych w postaci naciągnięcia lub częściowego uszkodzenia wyzwala dolegliwości bólowe przedniego przedziału kolana trudne do dokładnego zlokalizowania. Występuje bólowe ograniczenie ruchów, w badaniu testy Lachmana i szufladkowe są bolesne, ale nie ma objawów niestabilności. RTG bez zmian, USG: obrzęk w okolicy więzadła bez przerwania ciągłości. Leczenie zachowawcze: ograniczenie ruchomości, opaska elastyczna na trzy tygodnie.

Uszkodzenia łąkotek

Fot. 3. Obraz artroskopowy zablokowanego kolana przez przemieszczoną łąkotkę do przedniego przedziału kolana.

Fot. 4. Obraz artroskopowy chondromalacji III˚. Wskazanie do leczenia operacyjnego.

Fot. 5. Radiogram kolana z wysoko i bocznie ustawioną rzepką.

W rekreacji fizycznej u osób młodych występują one rzadziej niż w sportach zawodowych. Dochodzi do nich podczas nagłych skręceń kolana przy ustabilizowanej stopie. U osób starszych diagnozujemy je częściej i mają one charakter uszkodzeń zwyrodnieniowych. Uszkodzona łąkotka powoduje ból przy ruchach skrętnych ugiętego kolana. Może dawać poczucie bolesnego przeskakiwania, do blokowania włącznie. W urazach tych często występują wysięki. Na typowych radiogramach w uszkodzeniach przewlekłych może być widoczne zwężenie szczeliny stawowej po stronie urazu. Badanie USG, a szczególnie rezonans magnetyczny, uwidacznia więcej szczegółów. Leczenie artroskopowe, w zależności od rodzaju problemu, polega na usunięciu uszkodzonego fragmentu (częściowa meniscectomia) lub zeszyciu (fot. 3). Całkowite wycięcie wykonuje się w wyjątkowych przypadkach, ponieważ w kolanie bez łąkotek szybciej narastają zmiany zwyrodnieniowe. Po częściowym wycięciu łąkotki powrót do sprawności przedoperacyjnej może nastąpić po ok. dwóch tygodniach, natomiast po zeszyciu przerwa, nawet w rekreacji sportowej, wynosi trzy-cztery miesiące.

Uszkodzenia chrząstki stawowej

Dotyczą one zwykle warstwy powierzchownej i mają charakter przeciążeniowy. Związane są zazwyczaj z częścią rzepkowo-udową stawu kolanowego i powodują wyczuwalne, a niekiedy słyszalne, tarcie oraz trzeszczenia pod rzepką. Powodują dyskomfort podczas chodzenia po schodach. Dotyczą one zwykle warstwy powierzchownej i mają charakter przeciążeniowy (fot. 4). W takich przypadkach konieczne jest ograniczenie lub wyłączenie rekreacji fizycznej, stosowanie farmakoterapii w formie chondroprotektorów lub iniekcje dostawowe w zakresie wiskosuplementacji. Przy braku poprawy lub przy nawrotach dolegliwości wskazane są operacje artroskopowe polegające na wygładzeniu powierzchni chrzęstnych (shaving), przy głębszych ograniczonych uszkodzeniach wykonywanie tzw. mikrozłamań. Wówczas z kanałów kostnych na bazie ograniczonego krwawienia w połączeniu z multipotencjalnymi komórkami szpiku wytwarza się tkanka chrzęstnopodobna pokrywająca ubytek. Charakterystycznym objawem pooperacyjnym jest ustąpienie w krótkim czasie dolegliwości bólowych. Nie oznacza to jednak, że takie kolano można w pełni obciążać. Częściowe obciążanie obowiązuje od czterech do sześciu miesięcy. Przy przewlekłych większych uszkodzeniach wykonuje się bardzo skomplikowane operacje z wykorzystaniem skafoldów w połączeniu z komórkami szpiku czy z komórkami macierzystymi.

Nawykowe zwichnięcia rzepki

Najczęściej występują w kolanach dysplastycznych oraz w kolanach z niewielką koślawością. Konieczna jest wówczas dokładna ocena radiologiczna stawu rzepkowo-udowego oraz ocena osi kończyny na poziomie stawu kolanowego. Zmiany dysplastyczne polegają na nieprawidłowościach w ukształtowaniu stawu rzepkowo-udowego: deformacji rzepki i spłyceniu lub wygładzeniu powierzchni rzepkowej uda. Bardzo często te zmiany współistnieją z wysokim ustawieniem rzepki (fot. 5). W takich przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne, które zależy od stanu chrząstek wzrostowych. Należy ocenić, czy są jeszcze czynne, czy już zarośnięte. U dzieci i młodzieży zabiegi ograniczają się wyłącznie do operacji artroskopowych na troczkach rzepki. Konieczne jest wspomaganie ortezą stabilizującą rzepkę. U osób dorosłych, po zakończeniu wzrostu, można wykonać operację definitywną polegającą na przywróceniu prawidłowej geometrii stawu kolanowego poprzez pełną rekonstrukcję stawu rzepkowo-udowego w połączeniu w uzasadnionych przypadkach z osteotomią korygującą oś kończyny. Rekreacja fizyczna w przypadkach kolana dysplastycznego jest bardzo ograniczona i często niemożliwa, a leczenie wyłącznie zachowawcze pozostaje nieskuteczne.