Pacjent musi mieć świadomość, że pierwsze chwile po użądleniu mogą decydować o jego dalszych losach 

U większości pacjentów użądlenie przez pszczołę lub osę prowadzi do zaczerwienienia skóry, niewielkiego obrzęku tkanki podskórnej oraz bólu w miejscu kontaktu z żądłem owada. Objawy te zwykle trwają kilka godzin i wynikają z fizjologicznej reakcji organizmu na szereg toksycznych związków zawartych w jadzie. Gdy dolegliwości miejscowe są znacznie nasilone lub gdy przebiegają ogólnoustrojowo, powinniśmy zastanowić się, czy nie mamy do czynienia z pacjentem uczulonym na jad owadów błonkoskrzydłych.

Co wzbudza niepokój?

Powinny nas zaniepokoić objawy ogólne rozwijające się w krótkim czasie od użądlenia. Zwykle pojawia się pokrzywka obejmująca dużą powierzchnię skóry, uogólniony świąd oraz obrzęk naczynioruchowy. Szczególnie niebezpieczne jest obrzmienie błony śluzowej jamy ustnej i gardła, które utrudnia lub uniemożliwia pacjentowi oddychanie. Trudności w złapaniu oddechu mogą być również spowodowane obrzękiem krtani objawiającym się stridorem krtaniowym oraz obturacją oskrzeli. U chorego po użądleniu mogą pojawić się również problemy z układem krążenia pod postacią nagłego spadku ciśnienia tętniczego czy zaburzeń rytmu serca, prowadzące często do utraty przytomności. Nierzadko użądlony zgłasza bóle brzucha, nudności czy wymioty. Największe zagrożenie stanowi wstrząs anafilaktyczny prowadzący do zatrzymania akcji serca i oddechu.

Oprócz dramatycznych objawów ogólnoustrojowych, możemy spodziewać się wystąpienia odczynów o charakterze miejscowym, czasem trudnych do rozróżnienia od reakcji fizjologicznych. O alergicznym charakterze reakcji lokalnej będzie świadczył obrzęk tkanki podskórnej przekraczający średnicę 10 cm trwający powyżej doby, z towarzyszącym bólem i świądem. Z reguły obrzęk taki ustępuje dopiero po kilku dniach. Stopień ciężkości reakcji anafilaktycznej po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe systematyzuje skala wg Müllera przedstawiona w tabeli.

Należy pamiętać, że ryzyko rozwoju reakcji anafilaktycznej może zależeć od kilku czynników. Sprzyja jej występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego oraz przyjmowanie leków krążeniowych, takich jak: inhibitory konwertazy angiotensyny czy β-adrenolityki.

Jak rozpoznać uczulenie?

Przed przystąpieniem do diagnostyki laboratoryjnej należy przeprowadzić dokładny wywiad, aby uzyskać informacje dotyczące charakteru reakcji alergicznej, szczególnie pod względem jej ciężkości i stopnia uogólnienia. Należy też podjąć próbę identyfikacji owada – w polskich warunkach najczęściej jest to pszczoła, potem osa. Znacznie mniejsze znaczenie mają inne owady, np.: szerszenie, trzmiele czy mrówki. Niestety nie zawsze pacjent jest w stanie rozpoznać owada. Pomocne może być stwierdzenie, czy żądło pozostało w skórze – jego obecność będzie przemawiać za użądleniem przez pszczołę. Należy również ustalić ryzyko wystąpienia kolejnych użądleń na podstawie informacji dotyczących zawodu pacjenta (np. pszczelarze), sposobu spędzania czasu na powietrzu, hobby, uprawianych rodzajów sportu itp. Ważną kwestią jest również ustalenie czynników ryzyka ciężkiego przebiegu reakcji po użądleniu. Diagnostykę specjalistyczną przeprowadza się w ośrodkach zajmujących się leczeniem chorób alergicznych, stąd już na tym etapie warto skierować pacjenta do alergologa. Tym bardziej że w przypadku reakcji uogólnionych ciężkiego stopnia prawdopodobnie niezbędne będzie odczulanie.

Kolejnym krokiem diagnostyki jest wykazanie obecności swoistych przeciwciał klasy IgE skierowanych przeciw alergenom zawartym w jadzie owadów błonkoskrzydłych, takim jak melityna, fosfolipazy czy hialuronidaza; jest ich znacznie więcej. Należy pamiętać, że w skład jadu wchodzą również histamina, noradrenalina i dopamina, odpowiedzialne za wywoływanie bólu oraz świądu występujących zaraz po użądleniu. Najbardziej powszechną metodą wykrycia swoistych IgE są punktowe testy skórne. Według obecnych zaleceń należy je wykonać u pacjentów, u których wystąpiła reakcja uogólniona. Uważa się bowiem, że u osób z odczynem miejscowym wynik punktowych testów skórnych nie przekłada się na dalsze postępowanie i nie ma znaczenia w rokowaniu przebiegu następnych reakcji. W przypadku uzyskania ujemnego wyniku, należy wykonać test śródskórny.

Tabela. Stopnie ciężkości reakcji anafilaktycznej wg Müllera – Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych ze szczególnym uwzględnieniem pszczoły miodnej (Apis melifera) – aktualny stan wiedzy

Obecność swoistych IgE można również wykryć w surowicy krwi pacjenta za pomocą testu in vitro. Charakteryzuje się on nieco mniejszą czułością niż testy śródskórne. Badanie to stanowi alternatywę dla testów skórnych w przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji anafilaktycznej po użądleniu, gdyż nie wiąże się z ryzykiem wystąpienia takiej reakcji w trakcie badania – pacjent bowiem nie jest narażony na ekspozycję na alergeny zawarte w jadach. W obu przypadkach należy odczekać około czterech-sześciu tygodni po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej. To pozwala na uniknięcie uzyskania wyników fałszywie ujemnych, bowiem większość IgE po prostu zużywa się w trakcie reakcji.

Zmniejszyć ryzyko

Najlepiej jest unikać użądleń. Choć nie zawsze jest to możliwe, to istnieją zachowania, które zmniejszają ryzyko użądlenia. Dlatego warto przekonać pacjenta, aby w okresie wiosennym i letnim nie spożywał pokarmów i słodkich napojów na powietrzu, ograniczył aktywność fizyczną do pomieszczeń zamkniętych, nie stosował perfum, które zwykle przyciągają owady, nie chodził boso po trawie i nie zbliżał się do gniazd owadów. Co ciekawe, ze względu na inny zakres długości światła widzialnego, pszczoły reagują mocniej na kolory: fioletowy, ciemnoniebieski i zielony. Stąd bezpieczniej nosić ubrania w odcieniach pomarańczowych i czerwonych. W przypadku nagłego pojawienia się pszczoły czy osy należy zachować się spokojnie i powoli odejść w inne miejsce, zamiast nerwowo odganiać owady, prowokując je do obrony. Odpowiednie przeszkolenie i zabezpieczenie we właściwe leki doraźne umożliwią pacjentowi i jego bliskim podjęcie skutecznego postępowania jeszcze przed przyjazdem zespołu pogotowia ratunkowego. Aby zapobiec dalszemu przedostawaniu się jadu do organizmu po użądleniu przez pszczołę, należy jak najszybciej usunąć żądło, najlepiej delikatnie je podważając i nie dopuszczając do jego zgniecenia, a następnie do miejsca użądlenia przyłożyć lód. Po użądleniu pacjent powinien przyjąć lek przeciwhistaminowy oraz doustny glikokortykosteroid. Gdy objawy narastają, chory przyjmuje adrenalinę w iniekcji domięśniowej. Na rynku dostępne są preparaty adrenaliny w ampułkostrzykawkach do samodzielnego zastosowania. Ponieważ spóźnione podanie adrenaliny wiąże się z ryzykiem rozwoju wstrząsu anafilaktycznego, nie należy odwlekać jej podania. Osoby, które przeszły reakcje uogólnione, muszą posiadać taki pakiet leków przy sobie. Dalsze postępowanie prowadzi zespół ratunkowy przybyły na miejsce zdarzenia.

Jak wywołać tolerancję na antygeny jadów?

Objawy występujące po użądleniu u osoby uczulonej na jad są przejawem braku tolerancji immunologicznej na zawarte w nim antygeny. Sposobem na przywrócenie tej tolerancji, prowadzącym do złagodzenia bądź wyeliminowania objawów klinicznych po kolejnym użądleniu, jest swoista immunoterapia alergenowa. Według obecnych zaleceń, do immunoterapii kwalifikują się pacjenci, którzy przeszli ciężką reakcję ogólnoustrojową III lub IV stopnia zagrażającą życiu i mają dodatnie testy skórne na alergeny jadu owada, bądź tacy, u których wykrywa się obecność swoistych IgE w surowicy krwi.

Immunoterapia alergenowa polega na podawaniu wzrastających dawek alergenu (faza indukcji) celem uzyskania tolerancji na dawkę podtrzymującą, a następnie na podawaniu dawek podtrzymujących. Faza indukcji, w zależności od rodzaju protokołu, może trwać od trzech do pięciu godzin (ultra-rush, ultraszybka immunoterapia), kilka dni (rush, szybka immunoterapia) lub kilkanaście tygodni (immunoterapia konwencjonalna). W przypadku protokołu ultra-rush i rush faza indukcji odbywa się w trybie hospitalizacji. W pierwszym roku immunoterapii pacjent przychodzi do ośrodka celem podania szczepionki co cztery tygodnie. Gdy ją dobrze toleruje, w następnych latach odczulania dawkę podtrzymującą można podawać co sześć tygodni. Przed podjęciem decyzji pacjent powinien być uprzedzony, że cały proces leczenia będzie trwał co najmniej trzy do pięciu lat.

O skuteczności alergenowej immunoterapii swoistej świadczą dane wskazujące, że po kilku latach odczulania ryzyko reakcji ogólnoustrojowej po użądleniu zmniejsza się do kilku procent. Immunoterapię prowadzi się w ośrodkach wyspecjalizowanych w diagnostyce i leczeniu alergii.■