Opóźnienie w rozpoznaniu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych może prowadzić do wystąpienia powikłań związanych z postępującą chorobą. Konsekwencją jest krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych, które manifestuje się bólem spoczynkowym i nocnym, a także zmianami wstecznymi w obrębie stopy. Jest to najbardziej zaawansowana postać przewlekłego niedokrwienia, zmuszająca do pilnej interwencji, a czasem może wymagać amputacji części kończyny.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Sześćdziesięciosiedmioletni chory z chromaniem pośladkowym o dystansie 50 metrów, w przebiegu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w CSK MSW w Warszawie.

Zgłaszał drętwienie i ból kończyn dolnych podczas chodzenia, połączone z uczuciem osłabienia siły mięśniowej, ustępujące po odpoczynku. Chory negował występowanie bólów nocnych stóp i goleni. Obciążony nadwagą (BMI 26), palacz tytoniu (25-40 papierosów dziennie), od dziesięciu lat leczony z powodu nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca.

W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono tętna na tętnicach udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych oraz grzbietowych stopy obu kończyn. Obie kończyny w pozycji leżącej chłodne, blade, z zapadniętymi żyłami.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Przed sześcioma miesiącami chory zgłosił się do lekarza POZ z powodu uczucia osłabienia kończyn dolnych i chromania pośladkowego o dystansie 50 m, które utrudniały mu normalne funkcjonowanie. Lekarz uznał, że zgłaszane objawy są typowe dla dyskopatii i skierował chorego na RTG odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Według relacji chorego, nie zbadano mu wówczas tętna na kończynach dolnych.

Badanie RTG uwidoczniło zmiany zwyrodnieniowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz obniżenie przestrzeni międzykręgowych, na podstawie czego potwierdzono rozpoznanie i skierowano mężczyznę do zakładu rehabilitacji.

Po czterotygodniowej rehabilitacji poprawy nie uzyskano. Dolegliwości zgłaszane przez chorego nie uległy zmianie. Ponownie zgłosił się do lekarza POZ, który uznał, że skoro rehabilitacja niewiele pomogła, nie widzi dalszej drogi terapeutycznej.

Przez kolejne tygodnie mężczyzna podejmował próby samodzielnego leczenia. Stosował preparaty diosminy, bez poprawy klinicznej. W związku z utrzymującym się osłabieniem siły mięśniowej kończyn dolnych i trudnościami w poruszaniu się, zgłosił się do neurologa. Lekarz po zapoznaniu się z dotychczasowym przebiegiem choroby oraz wynikiem badania RTG kręgosłupa lędźwiowego potwierdził rozpoznanie postawione przez lekarza POZ. Ponownie skierował mężczyznę do Zakładu Usprawniania Leczniczego w celu kontynuowania rehabilitacji. Zalecił ponadto ograniczanie wysiłku fizycznego oraz przepisał leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Zastosowane leczenie nie było jednak skuteczne.

Chory, nie widząc poprawy po kolejnym okresie rehabilitacji, na własną rękę zgłosił się na konsultację do chirurga naczyniowego w ośrodku niepublicznym, słusznie rozumując, że jeśli dolegliwości nie ustępują po dotychczas stosowanym leczeniu, mogą być wynikiem choroby naczyń, a nie schorzenia kręgosłupa lędźwiowego. Chirurg zbadał tętno w typowych miejscach na tętnicach kończyn dolnych. Było niewyczuwalne. Badanie ultrasonograficzne tętnic wykazało niedrożność aorty i tętnic biodrowych. Chory został skierowany do Poradni Chirurgii Naczyniowej naszej kliniki.

Jak doszedłem do prawidłowego rozpoznania?

Na podstawie obrazu klinicznego i badania przedmiotowego rozpoznaliśmy zespół Leriche’a (niedrożność aortalno-biodrową), co dodatkowo potwierdził obraz badania ultrasonograficznego oraz wykonana ambulatoryjnie angiografia tomografii komputerowej. Zaproponowaliśmy choremu leczenie operacyjne ze względu na niedrożność aorty i tętnic biodrowych. W tych przypadkach leczenie zachowawcze, czyli eliminacja czynników ryzyka miażdżycy, farmakoterapia poprawiająca ukrwienie obwodowe czy kontrolowany trening marszowy mogłyby być nieskuteczne.

Leczenie operacyjne zespołu Leriche’a daje zwykle dobre wyniki wczesne i odległe. Należy jednak pamiętać, że ten rozległy zabieg obarczony jest możliwością wystąpienia powikłań miejscowych i ogólnych. Do najczęstszych należą powikłania kardiologiczne. W tym przypadku można było się obawiać takich powikłań w związku z tym, że nasz pacjent, podobnie jak większość chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, był obciążony nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca. Poproszony o konsultację kardiolog uznał, że ryzyko związane z operacją jest umiarkowane.

Podczas operacji wszyto rozwidlony pomost od aorty do tętnic udowych, co zapewniło prawidłowe ukrwienie kończyn dolnych i całkowicie uwolniło chorego od chromania oraz innych dolegliwości. Wynik operacji był bardzo dobry, a przebieg pooperacyjny niepowikłany.

Wcześniej popełnione błędy

1. Kilku lekarzy nie zbadało tętna u chorego, który zgłaszał bóle kończyn i chromanie pośladkowe.

2. Wdrożono farmakoterapię, która w tym przypadku nie mogła być skuteczna.

3. Niepotrzebnie skierowano chorego na rehabilitację.