O problemach diagnostyki, zespole chińskiej kuchni i mentalności pacjentów rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Jerzym Kruszewskim, kierownikiem Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON, konsultantem krajowym w dziedzinie alergologii

MT: Czy wzrasta zagrożenie anafilaksją i ryzyko wstrząsu anafilaktycznego?

PROF. JERZY KRUSZEWSKI: Nie rośnie dramatycznie, ale obserwujemy stały wzrost takich reakcji, np. dawniej osoby uczulone na pyłki brzozy rzadko nam raportowały, że gdy zjedzą jabłko poza okresem pylenia brzozy, mają problem w postaci świądu i puchnięcia ust, a nawet objawy ze strony układu pokarmowego. Dzisiaj jest to prawie regułą, ponieważ bardzo dużo alergenów z pyłków brzozy zawierają również jabłka. Poza tym mamy coraz lepsze możliwości diagnostyczne, rośnie także świadomość społeczna, coraz więcej chorych chce wiedzieć, na co są uczuleni i coraz więcej chorych się odczula. Z drugiej strony częściej sięgamy po egzotyczne potrawy, zawierające przyprawy poprawiające smak. Znajduje się w nich mnóstwo alergenów lub nawet substancji, jakie organizm wytwarza w przebiegu reakcji prowadzących do wstrząsu anafilaktycznego, np. histamina, tyramina. Mówimy wtedy o zespole chińskiej kuchni. Jest to reakcja anafilaktyczna w postaci najczęściej wysiewu pokrzywki i obrzęków po zjedzeniu chińskich potraw, które zawierają chemiczne dodatki. Podobnie może dziać się po różnych lekach i użądleniach owadów. Chorzy często nas zaskakują, ale zwykle objawy nie są powiązane z czymś, co można by uznać za przyczynę. Aby ją znaleźć, zwykle musimy zaczynać od zera, według zalecanych schematów postępowania.

MT: Jakie są obecnie najczęstsze przyczyny wstrząsu anafilaktycznego?

J.K.: Taki wstrząs to najcięższa postać anafilaksji i zawsze zagraża życiu. Na pierwszym miejscu wśród przyczyn zawsze znajdują się pokarmy albo leki, następnie użądlenia owadów – pszczół, os. Inne przyczyny występują rzadziej. Trudniej zdiagnozować przyczynę, kiedy do wstrząsu dochodzi wskutek jednoczesnego działania dwóch czynników (alergenów), np. pokarmu i wysiłku fizycznego lub pokarmu oraz gwałtownego oziębienia po skoku do wody. Te zsumowane reakcje stwarzają nieraz poważne problemy diagnostyczne.

MT: Czy może pan podać przykład?

J.K.: Mieliśmy niedawno wstrząs anafilaktyczny u dziewczyny, która zjadła batonik zawierający orzechy laskowe (również ich osłonkę – łupinę) i zaraz potem ćwiczyła na WF-ie. Zaczęła ją swędzieć cała skóra, poszła do szatni i tam straciła przytomność. Na szczęście znalazły ją koleżanki. Testowaliśmy orzechy, potem wysiłek fizyczny i nic nam nie wyszło. W końcu okazało się, że ona jest uczulona nie na same orzechy laskowe, a jedynie na brązowe osłonki, które je pokrywają. W połączeniu z wysiłkiem doszło do wstrząsu. Trochę czasu zajęło nam wyjaśnienie zdarzenia.

MT: Co się dzieje w organizmie człowieka w przypadku wstrząsu?

J.K.: W każdej anafilaksji uwalniają się z komórek tucznych i bazofilów duże ilości mediatorów chemicznych, które działają głównie na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych w ten sposób, że naczynia się rozszerzają i bardzo łatwo osocze przesiąka z naczyń do otoczenia. Jeśli wydostaje się tylko do tkanki podskórnej, to pół biedy – pacjent ma pokrzywkę i bąble na skórze. Ale masywna pokrzywka, dotycząca całego ciała, może spowodować, że do skóry ucieka nam prawie 1/5 osocza. Jeżeli płyn z naczyń jamy brzusznej przenika do jej przestrzeni, to ubytek jest większy, może dojść do utraty z łożyska naczyniowego nawet połowy objętości osocza. W efekcie serce nie ma czego pompować, spada ciśnienie i ukrwienie mózgu. Człowiek traci świadomość.

W takiej sytuacji powinniśmy szybko zareagować, by pomóc choremu. Odpowiednio go ułożyć, zadbać o drożność dróg oddechowych i wezwać pomoc. Jedynym obecnie dostępnym lekiem pomocnym w tej sytuacji jest adrenalina, która gwałtownie obkurcza naczynia i likwiduje przesiąkanie. Dlatego zalecamy, aby ten lek chory z ryzykiem anafilaksji miał zawsze ze sobą i jak najszybciej go sobie podał (zanim straci przytomność). Ułatwiają to obecnie dostępne autostrzykawki i ampułkostrzykawki. Druga, ale zwykle niedostępna w warunkach przygodnych sprawa, to uzupełnianie wyżej opisanego ubytku płynów (sól fizjologiczna, krystaloidy). Ważne, by nie podawać takich płynów, które mogą potęgować reakcję (koloidowe, zawierające albuminy). Najlepsza jest sól fizjologiczna.

MT: Kto jest najbardziej narażony na wstrząs i od czego to zależy?

J.K.: Pewne ryzyko ponoszą pszczelarze. Ale takie osoby uczulone na jad po prostu powinny się odczulać. Opiekujemy się w klinice prawie 20 pszczelarzami, którzy są na różnych etapach odczulania. Są to metody bardzo skuteczne. Wszystkie osoby uczulone na jad owadów powinny się odczulać, bo wiadomo, że ryzyko użądlenia jest największe w przypadkowych sytuacjach, gdy nie ma lekarza w pobliżu. Cykl odczulania trwa pięć lat i u 80 proc. pacjentów uzyskujemy tolerancję jadu znacznie wyższą niż jedno użądlenie. Często, żeby ich o tym przekonać, robimy testowe użądlenie pszczołą. I nic się z nimi nie dzieje.

MT: Ale to dotyczy małej grupy zawodowej.

J.K.: Zawodowej tak, ale łącznie w klinice odczulamy na jady prawie 300 osób, niezajmujących się pszczelarstwem. U innych z ryzykiem anafilaksji staramy się wykryć przyczynę. Ale dla współczesnych ludzi problemem staje się zmiana trybu życia. Nawet takie zalecenie: „Nie chodź do chińskich barów i nie jedz chińskich potraw” jest traktowane jako duże ograniczenie. Często się zdarza, że dowiadujemy się, jak bardzo ktoś uwielbia chińską kuchnię, prawie nie wyobraża sobie innego jedzenia i żąda, żeby ,,coś z tym zrobić”. Sugestia, że sam może coś z tym zrobić, wywołuje zdziwienie, że współczesna medycyna nie umie tego naprawić. Stawia się przed lekarzem zadanie obecnie niewykonalne. A pierwszą zasadą postępowania w alergologii jest unikanie czynnika, który szkodzi, lub co najmniej ograniczanie kontaktu z nim, jeśli nie uda się go całkowicie unikać.

MT: Wstrząs może przebiegać łagodnie, ale może też być groźny dla życia.

J.K.: Zawsze zagraża życiu. Owszem, anafilaksja może przebiegać łagodnie, z pokrzywką, opuchlizną, swędzeniem skóry, ale pacjent cały czas funkcjonuje, jest ,,na nogach”. Jednak jej krańcowym, najgroźniejszym etapem może być wstrząs anafilaktyczny, który wygląda bardzo różnie. Niebezpieczne są objawy ze strony układu krążenia bądź duszność. Lekarz zawsze musi wkroczyć, gdy choremu gwałtownie spada ciśnienie lub gdy traci on przytomność. Dlatego powinniśmy każdą reakcję anafilaktyczną obserwować i odpowiednio szybko reagować. Uważamy nawet, że jeśli przy pierwszych objawach anafilaksji podamy adrenalinę, nie jest to błąd, bo nigdy nie wiemy, jak będzie indywidualnie przebiegać anafilaksja.

MT: Co jest najtrudniejsze w rozpoznaniu, jeśli nie ma kontaktu z pacjentem?

J.K.: Najtrudniejsze jest rozróżnienie, kiedy mamy do czynienia ze wstrząsem anafilaktycznym, a kiedy z omdleniem. Latem, w kościele wypełnionym ludźmi, często ktoś mdleje. Jednak w przypadku omdlenia nie ma świądu, pokrzywki, przyspieszonego tętna, skurczu oskrzeli i wielu innych objawów, które powinien brać pod uwagę lekarz przy różnicowaniu tych dwóch sytuacji. Dla osoby postronnej, niemającej nic wspólnego z medycyną, to może być trudne. Dlatego chcielibyśmy, aby osoby z ryzykiem anafilaksji nosiły bransoletki z informacją o tym. Lekarz wie, że wstrząs polega na utracie osocza z łożyska naczyniowego, więc jeżeli chorego położymy na wznak i podniesiemy mu nogi do góry, to krew z obwodu z kończyn dolnych przepłynie w ten sposób do łożyska centralnego i zapewni lepsze ukrwienie mózgu. Jednak jeśli chory ma duszność, absolutnie nie wolno go kłaść w taki sposób. Jest też pewien problem prawny. Ludzie zagrożeni wstrząsem anafilaktycznym mają bardzo często przy sobie adrenalinę – lek ratujący życie. Jeśli sobie sami go zaaplikują, nie ma problemu. Ale jeśli mają przy sobie adrenalinę i bransoletkę z napisem „Jestem alergikiem” i są nieprzytomni, to jak ich ratować zgodnie z literą prawa? Lek może sobie podać chory albo lekarz, na którego trzeba poczekać. Ten czas to często kwestia życia.