Zmieniające się przepisy i wątpliwości prawne powodują, że największe znaczenie mają zdolności negocjacyjne lekarza klinicznego

Wmojej ocenie problem tej obecności jest jedną z konsekwencji wzrostu świadomości pacjentów w zakresie swoich praw i odejścia w medycynie od paternalizmu lekarskiego. Sięgając pamięcią do niezbyt odległych lat studiów, nie przypominam sobie sytuacji, w której pacjent odważyłby się odmówić lekarzowi prowadzącemu zajęcia zgody na zebranie przez studentów wywiadu, przeprowadzenie przez nich badania fizykalnego lub obecność w trakcie innej diagnostyki. Na taką postawę wpływało przede wszystkim przekonanie o wyższej jakości świadczeń udzielanych w szpitalach klinicznych, a co za tym idzie – dążenie, aby dostać się tam na leczenie, nawet kosztem niedogodności wynikających z udziału w procesie dydaktycznym.

Aktualnie wyłania się obraz zgoła odmienny. Brak zgody na obecność studentów przy udzielaniu świadczeń lub niechęć do udziału w demonstracjach o charakterze dydaktycznym są częste, wręcz nagminne. Jednocześnie prowadzący zajęcia nie bardzo wiedzą, jak zachować się w takiej sytuacji. Stosowany jest wówczas szantaż emocjonalny w rodzaju: „Czy chciałaby pani być później leczona przez niewykwalifikowanego lekarza?” lub nawet próby zastraszania niepokornych pacjentów groźbami natychmiastowego wypisania z kliniki.

Thomas Eakins, Klinika Grossa, olej na płótnie, 1875, Philadelphia Museum of Art

Warto więc zwrócić uwagę na fakt, że pacjentom zagwarantowano ustawowo konieczność poszanowania ich praw (w tym wypadku prawa do intymności) oraz ustanowiono wymóg uzyskania zgody na obecność osób postronnych w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Osoby szkolące się w zawodach medycznych (przed uzyskaniem uprawnienia do wykonywania zawodu) nie mają prawa samodzielnie udzielać jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych. Jednoznacznie wynika to z zapisów art. 17 Ustawy o działalności leczniczej, według których podmiot leczniczy jest zobowiązany zapewnić udzielanie tych świadczeń „wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny”. Bycie studentem nie daje takiego uprawnienia, gdyż ucząc się określonych procedur, nie jest się osobą udzielającą świadczenia zdrowotnego. Jest nią lekarz lub inna osoba wykonująca zawód medyczny, która kształci studenta i nadzoruje naukę określonej czynności, a także ponosi odpowiedzialność za nieprawidłowości popełnione w trakcie takich działań.

Pierwsza próba uregulowania problemu

Kwestię poszanowania intymności i godności pacjentów w nowych (obowiązujących po 1989 roku) przepisach uregulowano początkowo w Ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W art. 36 ustanowiono lekarski obowiązek poszanowania wymienionych dóbr oraz obowiązek dbałości lekarza o przestrzeganie tej zasady przez pozostały personel medyczny. W ust. 2 zaznaczono, że przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może uczestniczyć tylko personel medyczny niezbędny ze względu na rodzaj świadczenia. Uczestnictwo innych osób wymagało zgody pacjenta i lekarza.

Natomiast w ust. 4 ustanowiono wyjątek od tej zasady, obowiązujący w klinikach, szpitalach akademii medycznych, medycznych jednostkach badawczo-rozwojowych i innych jednostkach uprawnionych do kształcenia studentów nauk medycznych, lekarzy oraz innego personelu medycznego w zakresie niezbędnym do celów dydaktycznych. W takim wypadku zgoda pacjenta na obecność osób kształcących się w zawodach medycznych nie była wymagana. Natomiast w przypadku demonstracji o charakterze wyłącznie dydaktycznym, czyli wykonywanych bez związku z udzielaniem świadczenia, wymagana była zgoda pacjenta.

Prawo do poszanowania intymności i godności przysługuje każdemu pacjentowi, bez względu na wiek, również małoletniemu. Pacjent musi się zgodzić na obecność przy udzielaniu świadczeń każdej osoby spoza kręgu personelu niezbędnego do ich udzielenia. Należy przez to rozumieć nie tylko osoby bezpośrednio wykonujące świadczenie, ale również te, których udział jest niezbędny, np. przytrzymujące pacjenta w określonej pozycji, obsługujące aparaturę itp.

Przynależność do personelu ochrony zdrowia, jak również fakt bycia pracownikiem danego podmiotu, nie upoważnia do obecności przy każdej interwencji medycznej. Fakt, że pacjent zgłosił się do danej placówki medycznej nie oznacza, że godzi się, aby jego intymność była naruszana przez wszystkie osoby tam pracujące lub przez wszystkie osoby wykonujące zawód medyczny, które się tam znajdą.

W takich okolicznościach nie było obowiązku uzyskania zgody pacjenta na obecność studentów przy udzielaniu mu świadczenia. Co więcej, osoby te mogły być obecne nawet mimo sprzeciwu pacjenta, gdyż w przepisie wyraźnie zaznaczono, że zasada wyrażona w art. 36 ust. 2 nie ma wówczas zastosowania. Natomiast demonstracje o charakterze wyłącznie dydaktycznym, tj. niezwiązane z udzielaniem świadczenia zdrowotnego, np. ponowne badanie fizykalne już zdiagnozowanego pacjenta w celu zademonstrowania studentom określonego objawu, wymagały uzyskania jego zgody.

Nie całkiem udana troska o pacjenta

Sytuacja prawna uległa zmianie w 2009 roku, po wejściu w życie Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Kwestię poszanowania intymności i godności pacjenta uregulowano w rozdziale 6, w artykułach 20-22. Ustanowiono zasadę, że decydujący głos w kwestii obecności osób postronnych przy udzielaniu świadczeń ma pacjent. Nadal nie mógł on nie zgodzić się na udział osób niezbędnych do udzielenia świadczenia, ale obecność lub uczestnictwo w zabiegu pozostałych osób, które nie były nieodzowne, wymagała jego zgody.

W porównaniu z wcześniejszymi przepisami Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jednoznacznie uregulowano prawo pacjenta do obecności osoby bliskiej w trakcie udzielania świadczeń. Prawo to przysługuje pacjentowi, ale nie rodzinie. Pacjent może, ale nie musi, z tego prawa skorzystać. Jeśli nie jest on w stanie wyrazić woli, bo np. jest nieprzytomny, prawo to nie przechodzi na osoby bliskie i nie mogą one same siebie uprawnić do obecności.

Aktualnie również lekarz nie może (tak jak to było w trakcie obowiązywania tylko przepisów Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) bez powodu, tj. bez podania przyczyny, odmówić osobom bliskim prawa do obecności przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Według przepisów przywołanego art. 36 ust. 2 – lekarz nie musiał wskazywać na żadne powody odmowy uczestnictwa innych osób przy udzielaniu świadczeń. Obecnie ten przepis utracił moc, a zgodnie z art. 21 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta – lekarz może to uczynić jedynie „w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta”. Ustawodawca nie określił, jak istotne musi być prawdopodobieństwo niebezpieczeństwa. Można więc przyjąć, że każde, nawet potencjalne, niebezpieczeństwo zagrożenia epidemicznego lub potencjalne zagrożenie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta daje lekarzowi możliwość odmowy. Jest to o tyle ważne, że są chorzy, którzy chcieliby, żeby osoby bliskie były obecne np. w trakcie wykonywania zabiegu i patrzyły chirurgom na ręce. W takiej sytuacji nietrudno wskazać na istnienie zagrożeń, które wszak nie muszą być w każdym przypadku realne lub bezpośrednie. Fakt odmowy powinien być odnotowany w dokumentacji medycznej.

W projekcie ustawy o prawach pacjenta usiłowano przeforsować przepis, według którego zgoda pacjenta nie byłaby wymagana nie tylko na obecność lub udział studentów w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, ale nawet na demonstracje o charakterze wyłącznie dydaktycznym. W toku prac legislacyjnych uznano jednak, że byłaby to zbyt daleko idąca ingerencja w dobra prawnie chronione i zapis usunięto. W efekcie, w pierwotnym tekście ustawodawca nie zadbał, aby w art. 22 znalazł się zapis ustanawiający podobny jak wynikająca z ustawy o zawodzie lekarza wyjątek dla obecności i uczestnictwa studentów w trakcie zajęć w szpitalach klinicznych. I tak powstał konflikt dwóch uregulowanych ustawowo przepisów – nie wiadomo było, który z nich ma wyższą rangę. Z jednej strony Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nadal stanowiła, że w szpitalach klinicznych studenci mogą uczestniczyć w udzielaniu świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjentów. Z drugiej strony ustawa o prawach pacjenta nakazywała uzyskanie zgody pacjenta na obecność przy udzielaniu świadczeń wszystkich osób poza bliskimi i niezbędnymi, a więc również studentów.