Dostęp Otwarty

Wielka interna

Skazany na radiologię

O rewolucji w radiologii i cudach, które są potrzebne w życiu każdego lekarza, z prof. dr. hab. med. Olgierdem Rowińskim, kierownikiem II Zakładu Radiologii Klinicznej WUM, rozmawia Olga Tymanowska

Small 9078

MT: Mówi pan o sobie: „Byłem skazany na radiologię”. Dlaczego?

Prof. Olgierd Rowiński: Pochodzę z rodziny radiologicznej. Mój ojciec zaczął pracę w 1932 roku w pierwszej katedrze radiologii w Polsce u prof. Majera w Poznaniu. I tam rozpoczął specjalizację radiologiczną. Należał do pokolenia, które kładło podwaliny pod radiologię w Polsce. Mama z kolei była technikiem radiologii. Rodzice wspólnie w Gdańsku otwierali pierwszą powojenną szkołę techników radiologii. I ja poszedłem w ich ślady. Właściwie nie miałem wyboru.

Radiologia w tamtych czasach była dyscypliną niedocenianą. Badania radiologiczne były tzw. badaniami dodatkowymi. Dzisiaj już nikt nie ośmieli się tak powiedzieć, ponieważ są one podstawowe i absolutnie konieczne. Bez nich nikt w medycynie dzisiaj się już nie porusza. Natomiast wtedy tak nie było. W tamtych latach radiologia była znacznie mniej zaawansowana i posługiwała się filmami, wywoływaczami, utrwalaczami. Badaliśmy po prostu przy ekranach, a zdjęcia robiło się bezpośrednią wiązką na filmach, co zwiększało ryzyko narażenia na promieniowanie jonizujące. 

Dzisiaj nic z tego nie pozostało. Praktycznie cała radiologia, nawet ta, którą nazywamy konwencjonalną, to radiologia cyfrowa, która jest realizowana w zupełnie innych warunkach technicznych. Czy można było spodziewać się takiego postępu? Miałem szczęście, że moja wiedza w tamtym okresie na temat perspektyw rozwoju technik radiologicznych była trochę większa niż wiedza kolegów. Miałem też głęboką nadzieję, że jest to dyscyplina, która będzie się bardzo szybko i dynamicznie rozwijać.

MT: I nie pomylił się pan. Początki pana pracy przypadły na okres niezwykle burzliwego rozwoju technik naczyniowych i wewnątrznaczyniowych.

O.R.: Rzeczywiście, jako radiolog zabiegowy, bo tym od początku się zajmowałem, miałem szansę wykorzystywać mój temperament chirurgiczny, lecząc pacjentów. To dla radiologów w tamtych czasach nie było rzeczą normalną i codzienną, bo grupa radiologów zabiegowych, wówczas jeszcze nieliczna, dopiero się tworzyła. Wspólnie rozwijaliśmy techniki terapeutyczne w radiologii. Mimo że początki nie były łatwe, mieliśmy wiele sukcesów. Już w 1983 roku wykonywaliśmy angioplastyki tętnic nerkowych, a więc było to trzy lata po dopuszczeniu tej procedury przez FDA.

Wielka Interna

W tomie Kardiologia Wielkiej Interny napisałem rozdział dotyczący radiologii naczyń obwodowych. Chciałem przekazać kolegom informacje o najnowszych osiągnięciach radiologii zabiegowej, stosowanych u pacjentów z chorobami naczyniowymi.

Problem jest bardzo ważny, ponieważ liczba pacjentów z chorobami naczyniowymi będzie się sukcesywnie zwiększać. Jest to jedna z ważniejszych przyczyn nie tylko zapadania na choroby, ale i umieralności pacjentów w Polsce.

Kluczem do sukcesu jest jak najszybsze rozpoznanie i podjęcie natychmiastowego leczenia w momencie, gdy obserwujemy pierwsze objawy choroby niedokrwiennej lub gdy rozwija się obraz skomplikowanej patologii typu malformacji naczyniowych.

Obecnie leczeniem z wyboru jest postępowanie wewnątrznaczyniowe, które nie wiąże się z tak dużymi obciążeniami ogólnymi jak rozległe operacje chirurgiczne. Szacuje się, że 70-80 proc. zabiegów z chirurgii naczyniowej wykonuje się właśnie w ten sposób.

Aktualnie radiologia umożliwia leczenie wszystkich chorób niedokrwiennych związanych z zamknięciem naczyń tętniczych. Jest to m.in. wewnątrznaczyniowe leczenie patologii naczyniowych, oparte na monitorowaniu fluoroskopowym zabiegów, ale nie tylko. Leczymy też szereg patologii związanych z zamknięciem tętnic naczyń żylnych. Nasze postępowanie nabiera rozmachu, ponieważ prowadzimy interwencje w udarach mózgowych, robimy wiele zabiegów, które wchodzą błyskawicznie do praktyki klinicznej. Zakres działań, którymi zajmuje się dziś radiolog, jest niezwykle szeroki.

Mam nadzieję, że napisany przeze mnie rozdział podręcznika Wielka Interna umożliwi lekarzom niesienie jeszcze lepszej i skuteczniejszej pomocy pacjentom z chorobami naczyniowymi.

Następny etap to pierwsze implantacje stentów w 1991 roku i wiele zabiegów chemoembolizacyjnych u pacjentów onkologicznych. To wszystko stworzyło nową jakość w radiologii i sprawiło, że radiolog w końcu zaczął być postrzegany jako lekarz.

Mówię o radiologii zabiegowej z największą miłością, choć przecież mam świadomość, że tak naprawdę zmieniło się w niej wszystko. Co dla mnie ważne, uczestniczyłem w tym najtrudniejszym okresie, gdy dokonywały się największe zmiany. Przez 10 lat pełniłem funkcje konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii. Gdy obejmowałem to stanowisko, Polska w rankingach europejskich była na ostatnim miejscu, jako kraj, który ma najmniej jednostek TK i MRI w przeliczeniu na jednego mieszkańca. Przez te lata dokonaliśmy nieprawdopodobnego skoku technologicznego. Staliśmy się krajem najszybciej rozwijającym się w dziedzinie posiadanej aparatury.

Dzisiaj MRI i nowoczesne wielorzędowe aparaty tomograficzne stanowią podstawę nowoczesnej medycyny. I pewnie nie każdy pamięta, że MRI wszedł do szerokiego zastosowania w Polsce kilka lat temu. W związku z tym brakowało ludzi przygotowanych do prowadzenia tego typu badań. Trzeba było zorganizować kursy, szkolenia, nauczyć kolegów nowego w gruncie rzeczy zawodu. To był ogromny wysiłek edukacyjny Polskiego Towarzystwa Radiologicznego.

Dziś jesteśmy w stanie wykonywać badania, które niedawno były tylko naszym marzeniem. Mamy możliwości doskonałego obrazowania naczyń wieńcowych. Pojawiają się nowe generacje aparatów, które pozwalają na wykonywanie badań perfuzyjnych w TK. Trwają też próby redukcji dawek promieniowania i w tej dziedzinie osiągamy niesłychane rezultaty. Niedługo dawka promieniowania w TK będzie zbliżona do poziomu badań konwencjonalnych. To jest kolejny, gigantyczny przełom.

Dziś trudno uwierzyć, że kiedyś do wyników badań obrazowych podchodzono z pewną dozą ostrożności i nieufności. Pamiętam jak prof. Nielubowicz na kominkach krzyczał: „Udowodnijcie mi, że to, co widzę, to jest pęcherzyk żółciowy”. Dziś już nikt takich pytań nie zadaje. Dla wszystkich stało się oczywiste, że ultrasonografista naprawdę jest w stanie rozpoznać różnego rodzaju zmiany, czasem używa do tego środków cieniujących, co dawniej nie było możliwe, czasem elastografii. Badania dopplerowskie przepływowe pozwalają na ocenę hemodynamiki zmian naczyniowych w sposób tak wysoce wiarygodny, że dla nas jest to jedno z podstawowych badań kwalifikujących pacjentów do zabiegów. Stereotaktyczna radioterapia, oparta na precyzyjnym obrazowaniu, Gamma-knife, i wszystkie inne techniki zmierzają do tego, żeby perfekcyjne obrazowanie było podstawą do interwencji, najczęściej już zupełnie nieinwazyjnych. Stosujemy także ultrasonografię w kruszeniu kamieni nerkowych. Coraz częściej wykorzystujemy skoncentrowane oddziaływanie wiązek ultrasonograficznych w MRI do ablacji guzów.

Nie mam więc wątpliwości, że wybór radiologii był bardzo dobrą decyzją. Zresztą dziś do tej specjalizacji nie trzeba już nikogo przekonywać. Kiedyś większość osób wybierała radiologię z powodu pięciogodzinnego dnia pracy. To był nasz przywilej, który sprawiał, że zawód był atrakcyjny. Obecnie chętnych jest tak wielu, że nie jesteśmy w stanie wszystkim zaoferować miejsc specjalizacyjnych. Dziś wszyscy chcą być radiologami.

MT: Nic dziwnego. Zmienił się też charakter pracy. Możliwości stały się niemal nieograniczone.

O.R.: Szczególnie gdy pracuje się w dużej klinice. Nasz zakład to potęga w sensie wyposażenia, liczby badań i zabiegów. Mamy zaszczyt współpracować z ambitnymi, wiodącymi w kraju klinikami: prof. Szmidta, prof. Krawczyka, a także szeregiem klinik pulmonologicznych, laryngologicznych, neurologicznych i neurochirurgicznych. Dzięki temu mieliśmy szansę wdrażać różne zabiegi wewnątrznaczyniowe jako jedni z pierwszych na świecie. Przeżycia z tym związane, adrenalina, która towarzyszyła tym wszystkim zadaniom, jest gigantyczna.

Pierwsze stentgrafty aortalne z prof. Szmidtem szyliśmy sami. Potem staliśmy od rana do nocy, żeby zaimplantować to u pacjenta z tętniakiem aorty brzusznej. Gdy nam się udawało, byliśmy nieprawdopodobnie szczęśliwi, że jesteśmy w stanie przeprowadzić tak skomplikowany zabieg. Obecnie wykonujemy stentgrafty rozgałęzione do wszystkich naczyń jamy brzusznej i jako jedyni w Polsce robimy zespolenia wrotno-systemowe odbarczające układ wrotny. Początki jednak łatwe nie były. Pierwszy sprzęt „przemycił” z Francji prof. Wróblewski. Natomiast pierwsze angioplastyki nerkowe były możliwe dzięki prof. Szostkowi, który zdobył na jakiejś wystawie na Zachodzie balon i przywiózł do Polski.

Potem było coraz lepiej. Zresztą pomagały nam cuda. Kiedyś otrzymaliśmy z kościoła w Toruniu telefon z informacją, że mają jakieś pudła, a w środku dziwne rzeczy. Poproszono, żebyśmy przyjechali, bo były na nich napisy o radiologii. Pojechaliśmy i ku naszemu zaskoczeniu zobaczyliśmy pudła pełne balonów do angioplastyki. To były czasy, kiedy w Polsce stanowiły one prawdziwy rarytas. W tamtym czasie wszyscy marzyliśmy, żeby mieć chociaż cewniki. Okazało się, że jest to dar ze Szwecji dla Polski. Przywieźliśmy wszystko do kliniki i wykorzystaliśmy z wielkim pożytkiem dla naszych pacjentów.

MT: Czasem o wszystkim decyduje przypadek.

O.R.: A czasem konieczność. Dzięki temu wiele razy zrobiliśmy zabiegi jako pierwsi na świecie. Były to sytuacje, gdy stwierdzaliśmy bezpośrednie zagrożenie życia, a wszystkie dotychczasowe metody zawiodły. Wówczas zmuszeni byliśmy do rozwinięcia inwencji i wykorzystania możliwych środków. W takich momentach wszystkie metody są usprawiedliwione.

Życie radiologa jest bardzo bogate i nerwowe, bo musi być przygotowany, że o każdej porze dnia i nocy może zostać wezwany do zabiegu. Nie jest to spokojna, pięciogodzinna praca, jak się mogło wydawać.

MT: Tym bardziej że zabiegów, które wykonują radiolodzy, jest coraz więcej.

O.R.: Robimy bardzo dużo interwencji u pacjentów nowotworowych, przezwątrobowo protezujemy drogi żółciowe. Wykonujemy coraz więcej termoablacji guzów wątroby, neuroliz, termoablacji guzów kości, paliatywnych zabiegów w różnych obszarach. Tę metodę stosuje się najczęściej paliatywnie u pacjenta, który nie może być zoperowany. Ale wytyczne z ubiegłego roku wskazują, że dla małego guza pierwotnego wątroby metodą z wyboru jest termoablacja, a nie operacja. Pojawiła się ważna metoda w onkologii, nie tylko w przypadku guzów nieoperacyjnych.

Oczywiście wykonujemy też znacznie prostsze zabiegi żylaków powrózków nasiennych, zespołów żył jajnikowych oraz embolizacje prostaty. Przyszłość wygląda obiecująco. Prof. Eric Verhoeven proponuje stentgrafty fenestrowane do leczenia rozwarstwień aorty. W praktyce stosowane są już z coraz większym powodzeniem stenty biodegradowalne, balony uwalniające leki, które zapobiegają restenozom. Codziennie słyszymy o nowych rozwiązaniach, które mają zmienić nasz świat i poprawić wyniki odległe. Dotyczy to m.in. embolizacji tętniaków wewnątrzczaszkowych, w których moi koledzy z wielkimi sukcesami stosują stenty typu flow-diverter, zmieniające kierunek przepływu krwi. Dzięki temu tętniaki mózgowe udaje się leczyć skuteczniej i bezpieczniej. W MRI zbliżamy się do rozpoznań biomolekularnych. Badania radiologiczne znajdują zastosowanie także w medycynie sądowej, a MRI wielokrotnie jest w stanie zastąpić sekcję zwłok. Postęp przychodzi z dnia na dzień. Czasem trudno za nim nadążyć. To jest rewelacyjny, nowy świat, w którym się obracamy.