źródło: archiwum prywatne

MT: Z jakimi schorzeniami pacjenci w podeszłym wieku najczęściej trafiają do kardiochirurga?

PROF. MARIAN ZEMBALA: U osób starszych mamy do czynienia często z objawową wadą aortalną, głównie zwężeniem zastawki spowodowanym jej zwapnieniem. Manifestuje się to bólem zamostkowym, dusznością, z towarzyszącymi zmianami w tętnicach wieńcowych.

MT: Ten pacjent to chory z wieloma obciążeniami.

M.Z.: Tak, to chory, u którego oprócz skutków w postaci wady serca czy choroby niedokrwiennej serca zauważamy objawy związane z jego wiekiem. Mówimy o tzw. kruchości organizmu, czyli m.in. problemach z poruszaniem się, pamięcią, wykonywaniem podstawowych czynności, sprawnością ruchową, zaburzeniami orientacji, podatnością na infekcje, zespołami bólowymi, często niewiadomego pochodzenia, czy spadkiem masy ciała. Jeśli do tej listy dołączymy zaburzenia krążenia mózgowego w tętnicach szyjnych, mózgowych oraz miażdżycę tętnic obwodowych, wiemy, że mamy do czynienia z pacjentem poważnie obciążonym. Przy tej okazji chcę zwrócić uwagę na rosnącą rolę lekarzy rodzinnych, lekarzy internistów i geriatrów, wspierających kardiologów i kardiochirurgów. Jedynie taka współpraca może przyczynić się do poprawy wyników leczenia i redukcji powikłań spowodowanych chorobami współistniejącymi, takich jak wieloletnia cukrzyca, otyłość, upośledzona funkcja nerek, przebyte incydenty udarowe i krwotoczne ośrodkowego układu nerwowego.

Inne problemy w starszym wieku to zaburzenia hormonalne, metaboliczne. Częściej mamy też do czynienia z problemem polipragmazji. Konsekwencje tej sytuacji? Jeśli u chorego zdiagnozowano przed laty np. cukrzycę, zaburzenia metaboliczne czy upośledzenie funkcji nerek sygnalizowane zmniejszeniem wskaźnika GFR do wartości 60 lub poniżej, wypracowujemy wspólnie bardzo wyważone decyzje.

MT: Pacjentom w podeszłym wieku współczesna kardiochirurgia proponuje także zabiegi małoinwazyjne.

M.Z.: Jeśli nie jesteśmy zmuszeni do rozległego przecięcia całego mostka, a jedynie jego niewielkiego fragmentu, rehabilitacja pacjenta przebiega szybciej. Może on wrócić do domu bardziej wydolny, nie uskarżając się na bóle w klatce piersiowej towarzyszące np. w czasie kaszlu. To samo dotyczy operacji wieńcowych. Dzisiaj kardiochirurg we współpracy z kardiologiem, chirurgiem naczyniowym, anestezjologiem, radiologiem, w formie wspólnych zabiegów (zabiegi hybrydowe) skutecznie pomagają przy przetrwałym migotaniu przedsionków, nawrocie choroby wieńcowej po angioplastykach wieńcowych czy nawet w rozległych tętniakach aorty.

U starszych chorych z licznymi obciążeniami, mających istotną wadę aortalną serca i zdyskwalifikowanych z leczenia kardiochirurgicznego, podejmujmy zabiegi alternatywne, takie jak nieoperacyjne leczenie zastawki aortalnej metodą TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). W ubiegłym roku w Polsce wykonano 381 takich zabiegów przy starannie prowadzonym ogólnopolskim rejestrze dokumentującym wyniki leczenia wczesne i odległe oraz jakość życia. Stosujemy także metodę przezkoniuszkową, przezudową czy podobojczykową. Decyzja zależy w dużej mierze od miejsca, w którym stwierdzamy najmniej zmian miażdżycowych. Trzeba wspomnieć także o małoinwazyjnych technikach leczenia niedomykalności zastawki mitralnej czy nowoczesnych metodach leczenia tętniaków aorty. W tej kwestii wiele się zmieniło dzięki akcjom nakłaniającym do częstego pomiaru ciśnienia krwi. Trzeba przypominać pacjentom, że nieleczone nadciśnienie tętnicze przyczynia się w dużej mierze do pęknięcia aorty i – przy braku natychmiastowej pomocy kardiochirurga – do zgonu. Wspomniane metody dają możliwość współpracy z chorym, ale są uzależnione od prawidłowo działających zespołów, takich jak Heart Team czy Cardiovascular Team.

MT: O jakich jeszcze zabiegach może pan powiedzieć?

M.Z.: Balonowa angioplastyka wieńcowa uzupełniona stentem hamującym restenozę jest standardem współczesnego leczenia zawału mięśnia sercowego, dającą dobre efekty. W przypadku choroby wielonaczyniowej, czyli obejmującej kilka istotnie zwężonych tętnic wieńcowych, z najważniejszą tętnicą przednią zstępującą włącznie, czyli LAD, kardiochirurg wykonujący rewaskularyzację stara się wykorzystać tętnice własne chorego – prawą oraz lewą promieniową, i jest to najlepsze rozwiązanie. Tego rodzaju pomosty są najskuteczniejszym sposobem leczenia choroby niedokrwiennej serca. W Polsce wykonujemy prawie 14 tys. takich zabiegów rocznie, z bardzo dobrymi wynikami (śmiertelność nie przekracza 2 proc.). Im chory jest do zabiegu lepiej przygotowany, jeżeli chodzi o uregulowanie cukrzycy, dbałość o wydolność nerek, bez istotnych obciążeń narządowych, tym wynik wczesny i odległy leczenia jest lepszy.

Musimy pamiętać, że rośnie liczba chorych wymagających skojarzonego równoczasowego leczenia objawowej wady serca, w tym pozawałowej niedomykalności mitralnej czy wady aortalnej oraz choroby niedokrwiennej serca. Jest to trudna grupa chorych, wymagająca wielkiego wysiłku całego zespołu, zarówno w okresie przed-, około-, jak i pooperacyjnym.

MT: Kwestia dalszego leczenia i rehabilitacji osób starszych po pobycie w szpitalu stwarza jednak problemy.

M.Z.: Chory po zabiegu przebywa w domu bardzo często sam lub jest pod opieką drugiej osoby w podeszłym wieku, często chorej, niesprawnej. Rozluźnienie więzów międzypokoleniowych i rodzinnych pogarsza tę sytuację. Operowaliśmy ostatnio 82-letniego sympatycznego pacjenta z woj. świętokrzyskiego z tętniakiem aorty. Po zabiegu zadzwoniła jego córka i poinformowała, że ze względu na liczne obowiązki zawodowe nie może pomóc w opiece w domu i po ojca nie przyjedzie. Niesłychane, a jednak prawdziwe. Przyjechał po niego współtowarzysz w podobnym wieku. Takie przypadki zdarzają się niestety coraz częściej. Skandynawowie i Holendrzy również borykają się z podobnymi problemami i dlatego zwrócili uwagę na konieczność rozwinięcia nowych form kontaktu z pacjentami, np. w postaci telemedycyny. My też musimy takie rozwiązania brać pod uwagę, bo leczymy coraz lepiej, ale o wyleczonego, zwłaszcza starszego pacjenta, trzeba szczególnie zadbać. W tej sytuacji coraz częściej to my zastępujemy rodziny naszych samotnych pacjentów.