Czy na szczepienia obowiązkowe trzeba uzyskać świadomą zgodę pacjenta na piśmie?

Radosław Tymiński: Nie. Wykonanie szczepień obowiązkowych jest obowiązkiem prawnym, więc nie trzeba na to otrzymywać zgody na piśmie. W polskim systemie prawnym przyjęto zasadę, według której zgoda pisemna na wykonanie określonego rodzaju świadczeń zdrowotnych jest wymagana wtedy, gdy świadczenie zdrowotne jest związane z podwyższonym ryzykiem dla pacjenta[1] lub gdy przepis prawa zobowiązuje do uzyskania zgody pisemnej.

Sytuując powyższe rozważania na płaszczyźnie szczepień ochronnych, należy zwrócić uwagę, że:

• wykonanie szczepień ochronnych nie jest związane z podwyższonym ryzykiem (o pewnym ryzyku można mówić, nie nosi ono jednak znamion „podwyższonego”), a wręcz przeciwnie,
• wykonanie szczepień ma na celu redukcję ryzyka związanego z daną chorobą i jej powikłaniami – z tego względu w świetle polskiego prawa nie trzeba uzyskiwać zgody pisemnej ani na szczepienia obowiązkowe, ani na szczepienia zalecane,
• z przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych wynika, że zgodę pisemną na szczepienie należy otrzymać tylko w przypadku wykonywania obowiązkowego szczepienia ochronnego u osoby, która ukończyła 6. r.ż., a nie osiągnęła pełnoletności, w sytuacji nieobecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo jej opiekuna faktycznego.[2]
  
  

Konkludując, lekarze nie muszą odbierać zgody pisemnej na szczepienia obowiązkowe ani zalecane, jednakże w tym ostatnim przypadku warto to rozważyć.

Wojciech Feleszko: Temat szczepień budzi od kilku lat w Polsce ogromne emocje i zainteresowanie szerokich grup rodziców. Część z nich, przeciwstawiając się temu obowiązkowi, zrzesza się nawet w stowarzyszeniach i nieformalnych grupach nacisku, które kwestionują ten ustawowy obowiązek i optują za alternatywnymi rozwiązaniami (optymalizacja obecnego kalendarza szczepień pod kątem indywidualnego rozpatrywania dziecka – aż do całkowitej negacji szczepień). Mając na uwadze coraz liczniejsze wątpliwości rodziców, a jednocześnie wobec spoczywającego na nas ustawowego obowiązku wykonania szczepienia musimy przygotować się na rzetelną i taktowną rozmowę z tym rodzicami, którzy mogą zgłaszać swoje wątpliwości.[3] Nie oceniajmy a priori tych postaw, gdyż wynikają one z troski o zdrowie dziecka. Natomiast fakt przeprowadzenia takiej rozmowy należy odnotować w dokumentacji, np. zapiskiem: „Poinformowano rodziców o obowiązującym kalendarzu szczepień (PSO) oraz o szczepieniach zalecanych”.

Co zrobić, kiedy rodzic nie zgodzi się na wykonanie szczepienia obowiązkowego u dziecka?

R.T.: Przede wszystkim należy powiadomić rodzica o ryzyku związanym z odmową wykonania szczepienia, a więc o ryzyku zachorowania na określoną chorobę i jej powikłaniach. Informacja ta musi być szczegółowa i należy ją odnotować w dokumentacji medycznej. Co więcej, uważam, że należy podjąć próbę przekonania rodzica do szczepienia.

W.F.: Na ogół rodzice, obawiając się szczepień, wiążą ich wykonanie z poważnymi hipotetycznymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP). Dlatego nie należy ukrywać czy przemilczać podczas wizyty tego tematu. Warto też zestawić objawy najczęstszych NOP (gorączka, miejscowy obrzęk, ból) z przebiegiem chorób, przeciwko którym immunizowane jest dziecko. Wobec szerokiej dostępności informacji (głównie internetowej, nierzadko nierzetelnej) na ten temat wielu rodziców ma już ugruntowaną (negatywną bądź pozytywną) opinię, przychodząc na wizytę przedszczepienną.[4] Zachęcam do podjęcia próby rozmowy z takim rodzicem, jako że tzw. biały personel, czyli lekarze i pielęgniarki, nadal cieszą się w sprawach zdrowia większym autorytetem niż internet. Wątpliwości części rodziców udaje się rozwiać podczas życzliwej rozmowy (np. nie wolno straszyć) i dlatego mimo wszystko zachęcam do jej podjęcia.[5]

Część rodziców nie neguje całego PSO a priori, tylko jego wybrane składniki. Dlatego zachęcam pediatrów do zaproponowania tym rodzicom alternatywnego, indywidualnego programu szczepień, uwzględniającego obawy rodzica. Dodam też, że warto zadbać, aby w tym zakresie komunikaty lekarza i pielęgniarki (która na ogół wykonuje szczepienie) harmonijnie współbrzmiały ze sobą.[6]

R.T.: Warto też porozmawiać z rodzicem na temat jego obaw związanych ze szczepieniami. Dodatkowo trzeba poinformować rodzica, że lekarz ma prawny obowiązek zgłoszenia imienia i nazwiska osób uchylających się od szczepienia do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego.[7] Można też dodać, że państwowa inspekcja sanitarna może wystąpić do wojewody w celu nałożenia grzywny do 10 tys. zł za uchylanie się od obowiązku wykonania szczepień. Grzywna ta może być nakładana wielokrotnie [8].

W.F.: Moja praktyka wskazuje, że przepis ten jest na ogół martwy i nieszczepiący rodzice rzadko bywają karani aż tak wysokimi grzywnami. Sam nie jestem zwolennikiem straszenia sanepidem. Wolę rozmawiać, przekonywać. Ponadto z medycznego punktu widzenia, w odniesieniu do tak zwanego ustawowego obowiązku szczepień, istnieje wiele odstępstw i wariantów. Są one zarówno natury medycznej, jak i wynikają z obaw lub oczekiwań pediatry albo rodziców. Zapominamy o fakcie, że każdorazowo lekarz kwalifikujący do szczepienia musi w praktyce indywidualnie dopasowywać Program Szczepień Ochronnych do sytuacji konkretnego dziecka.[3]

R.T.: Zgadzam się, że nieszczepiący rodzice rzadko są karani aż tak wysokimi karami, jednakże spraw o niewykonanie obowiązku zaszczepienia dziecka nie jest wcale tak mało – o nich się po prostu głośno nie mówi. Szacuję, na podstawie danych ujawnionych w bazie orzeczeń sądów administracyjnych, że jest to kilkadziesiąt spraw rocznie, a ich liczba z roku na rok rośnie. Warto też podkreślić, że liczba spraw sądowych przeciwko nieszczepiącym rodzicom zależy od aktywności dwóch środowisk: pracowników Państwowej Inspekcji Sanitarnej i lekarzy wykonujących szczepienia. Oznacza to, że im częściej lekarze będą zgłaszali Państwowej Inspekcji Sanitarnej odmowę poddania się szczepieniom, tym więcej takich spraw będzie.

Co zrobić, jeśli rodzic nie zgadza się na powiadomienie sanepidu o niewyrażeniu zgody na szczepienie obowiązkowe?

R.T.: Powiadomienie sanepidu jest prawnym obowiązkiem lekarza, więc rodzic nie ma w tym wypadku nic do powiedzenia. Innymi słowy: nawet jak rodzic się nie zgadza, to sanepid powinien zostać powiadomiony.

W.F.: Jeszcze raz pragnę podkreślić wagę takiego przeprowadzenia rozmowy na temat obaw rodziców związanych ze szczepieniem, żeby nie musiało dochodzić do sytuacji krańcowych. Sugeruję, by dać rodzicom szansę na przemyślenie i ewentualną zmianę decyzji, co oznacza rzecz jasna współuczestnictwo we wszystkich decyzjach i ich konsekwencjach.

Z moich doświadczeń wynika, że część rodziców akceptuje kalendarz szczepień indywidualizowany (opóźnienie wybranych szczepień, rozdzielenie lub ich zamianę), co jest dopuszczalne. W razie wątpliwości można poprosić o pomoc Wojewódzką Poradnię Konsultacyjną Szczepień. Pamiętajmy też, że odmowa szczepienia nie musi być definitywna i że przy kolejnych wizytach można zaproponować uzupełnienie luk w szczepieniach. Używanie argumentu z sanepidem jest ostatecznością.

Czy odmowę zgody na wykonanie szczepienia obowiązkowego należy uzyskać na piśmie?

R.T.: Nie. Przepisy polskiego prawa nie wprowadzają takiego obowiązku. Należy jednak szczegółowo odnotować w dokumentacji medycznej, że poinformowano rodzica (pacjenta) o konsekwencjach odmowy wykonania szczepienia zarówno administracyjnych (zawiadomienie sanepidu), jak i zdrowotnych (możliwe powikłania chorobowe).