MT: Jak się zmieniły poglądy na etiopatogenezę choroby zwyrodnieniowej?

DR ZENOBIA CZUSZYŃSKA: Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą układu ruchu. Charakteryzuje się ubytkiem chrząstki stawowej i przerostem podchrzęstnej tkanki kostnej. Makroskopowo widzimy ubytki i pękanie chrząstki najpierw w jej warstwach powierzchownych, a potem głębszych, z czasem prowadzące do całkowitego zaniku. W degradacji uczestniczą metaloproteinazy wydzielane przez synowiocyty i chondrocyty, cytokiny, TNF-α, tlenek azotu i wiele innych enzymów. Jednocześnie z destrukcją obserwuje się intensywne procesy naprawcze pod postacią proliferacji chondrocytów oraz nasilonej produkcji kolagenu i proteoglikanów. Procesy te powodują zmiany w budowie chrząstki, zmiany jej składu i właściwości. Dochodzi też do rozrostu błony maziowej i jej naciekania przez limfocyty. A stan zapalny w stawie może być wynikiem fagocytozy fragmentów chrząstki stawowej. Mimo coraz dokładniejszego poznania patofizjologii tej choroby, nie ma jak do tej pory leczenia przyczynowego. Ostatnie dwie dekady przyniosły znaczny postęp w leczeniu innych zapalnych chorób stawów. Jednak w przypadku choroby zwyrodnieniowej nie ma przełomu.

MT: Jakie mechanizmy prowadzą do choroby zwyrodnieniowej?

Z.Cz.: Choroba zwyrodnieniowa stawów bywa idiopatyczna, bez uchwytnej przyczyny, lub wtórna. Przyczyny wtórnego występowania można podzielić na kilka grup. Na pierwszym miejscu należy wymienić nadmierne i nieprawidłowe obciążenie stawu, jak to się dzieje w przypadku otyłości oraz pracy zawodowej. Druga grupa to wszystkie choroby metaboliczne i endokrynologiczne, które powodują odkładanie się różnych substancji i wtórnie zmiany w chrząstce stawowej. Należy do nich cukrzyca, dna moczanowa, choroby tarczycy i przytarczyc, hemochromatoza, ochronoza, choroba Gauchera i inne. Najnowsze badania wskazują, że choroba zwyrodnieniowa stawów ma związek z dietą bogatą w cholesterol i można ją zahamować, stosując atorwastatynę. Trzecią grupę stanowią choroby zaburzające prawidłową oś i budowę stawu. Mam na myśli szpotawość i koślawość stawu kolanowego, skoliozę, nierówną długość kończyn dolnych, dysplazję stawu biodrowego i inne wady wrodzone lub nabyte. I wreszcie stany pourazowe oraz pozapalne, jak na przykład stan po zapaleniu stawów w przebiegu RZS lub ZZSK.

MT: Jakie są objawy kliniczne?

Z.Cz.: Skutkiem postępujących zmian zwyrodnieniowych jest ból i sztywność stawów.

Początkowo ból pojawia się tylko podczas ruchu, zmniejsza się po odpoczynku i ustępuje w spoczynku. W zaawansowanym okresie choroby może to być także ból w spoczynku związany ze wzrostem ciśnienia śródstawowego, które powoduje napięcie torebki stawowej. Charakter bólu zależy od lokalizacji. Na przykład ból wynikający z zajęcia stawu rzepkowo-udowego pojawia się najczęściej podczas wstawania z pozycji siedzącej, schodzenia po schodach lub przyklękania. A ból wynikający z zajęcia stawu udowo-piszczelowego nasila się przy długotrwałym obciążeniu powierzchni stawowych. Dolegliwości przy zajęciu stawu biodrowego pojawiają się w pachwinie, pośladkach lub promieniują do kolana.

Konsekwencją nasilającego się bólu jest ograniczenie aktywności fizycznej i ruchomości stawu. Jeśli pacjent z powodu bólu ogranicza swoją aktywność fizyczną, dochodzi do zaników mięśni i przykurczów w stawach. Wówczas dolegliwości są związane nie tylko z samą chorobą, ale także z jej konsekwencjami. Objawy zapalenia z wysiękiem nie są częste i występują tylko w okresach zaostrzeń choroby. Dodatkowym objawem są trzeszczenia podczas ruchu. Należy wspomnieć także o chorobie zwyrodnieniowej dłoni. Charakterystyczne są tu twarde guzki w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych. W okresie zaostrzenia także i te guzki są bolesne. Z czasem może dojść do dużych zniekształceń w tych drobnych stawach rąk.

Znamienny jest też obraz RTG, na którym widać charakterystyczne cechy dla choroby zwyrodnieniowej: zwężenie szpary stawowej, podrysowanie tkanki kostnej, czyli sklerotyzację podchrzęstną i geody. W miarę postępu choroby szpara stawowa staje się coraz węższa. W zaawansowanym stadium może dojść nawet do jej zaniku. Na zdjęciu widoczne są też zmiany wytwórcze kostne, czyli osteofity.

MT: Z czym należy różnicować chorobę zwyrodnieniową stawów?

Z.Cz.: Diagnostyka różnicowa zazwyczaj jest prosta, bo w przebiegu choroby zwyrodnieniowej nie ma wykładników stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych krwi. OB i CRP jest w normie, a czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP są ujemne. W różnicowaniu należy także uwzględnić lokalizację zmian. Dla reumatoidalnego zapalenia stawów typowe jest zajęcie stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. Dla łuszczycowego zapalenia stawów charakterystyczne jest natomiast zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych. W celu zróżnicowania wykonujemy RTG dłoni i stóp. Oczywiście zawsze należy mieć świadomość, że dwie jednostki chorobowe mogą się nakładać.

MT: Od czego rozpoczynamy terapię?

Z.Cz.: Celem leczenia jest zniesienie lub zmniejszenie bólu, sztywności stawów oraz utrzymanie sprawności, także poprawa jakości życia. Pierwszym krokiem w leczeniu powinny być metody niefarmakologiczne. Należy do nich eliminacja potencjalnych urazów stawu, na przykład w miejscu pracy, redukcja masy ciała i odpowiednia aktywność fizyczna. Jeśli są to stawy kończyn dolnych, czyli stawy biodrowe, kolanowe, skokowe lub stawy stóp, należy dążyć do ich odciążenia. Podstawą jest redukcja masy ciała. Wykazano, że znaczna redukcja łączy się nie tylko ze zmniejszeniem dolegliwości bólowych, lecz także zmniejsza wskaźniki zapalenia i wskaźniki metabolizmu chrząstek, wskazując na ich regenerację. Nie bez znaczenia jest także stabilne obuwie o miękkiej podeszwie. Jakie sporty są korzystne? Pacjent powinien wykonywać gimnastykę w pozycji leżącej, w odciążeniu. Korzystny jest też rower, który odciąża stawy kolanowe i biodrowe, albo basen.

Jeżeli pacjent ma nieprawidłowe BMI i próby redukcji masy ciała są nieskuteczne, zaleca się odciążenie tych stawów poprzez używanie kuli, laski, chodzika. Korzystne jest także unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów. Można zalecić stosowanie torby na kółkach podczas zakupów.

Istotne znaczenie ma także kinezyterapia, której celem jest poprawa ukrwienia stawu, przeciwdziałanie przykurczom i wzmacnianie siły mięśniowej. Bardzo dobre efekty obserwujemy po stosowaniu zabiegów fizykoterapii. Mają one na celu zmniejszenie bólu, napięcia mięśniowego i poprawę mikrokrążenia. Szczególnie korzystne działanie ma krioterapia, ciepłolecznictwo, laseroterapia oraz peloidoterapia, na przykład okłady borowinowe.

MT: Kiedy należy wdrożyć farmakoterapię?

Z.Cz.: Leczenie powinno być zindywidualizowane i uzależnione od czynników ryzyka, przebiegu schorzenia oraz chorób współistniejących.

Zgodnie z zaleceniami międzynarodowych i krajowych towarzystw reumatologicznych w leczeniu farmakologicznym choroby zwyrodnieniowej stawów stosuje się paracetamol, a w razie nieskuteczności – słabe opioidy, czyli tramadol lub kodeinę. Natomiast leki przeciwzapalne można podawać okresowo, gdy pojawią się cechy stanu zapalnego. Ważne miejsce zajmują preparaty stosowane miejscowo, a więc kapsaicyna i niesteroidowe leki przeciwzapalne w postaci maści, kremów lub żelu.

Dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów są wskazane w razie nasilonych dolegliwości bólowych, szczególnie gdy jest wysięk w jamie stawowej. Leki te powinny być podawane dostawowo po usunięciu wysięku. Można wykonać do dwóch-trzech iniekcji do tego samego stawu rocznie. W przypadku nawracających wysięków w stawach kolanowych można wykonać synowektomię chemiczną. Do stawu podaje się także preparaty poprawiające właściwości poślizgowe płynu stawowego. Najczęściej są to pochodne kwasu hialuronowego zmodyfikowane tak, aby długo pozostały w stawie. Nazywa się to wiskosuplementacją. Uważa się, że małocząsteczkowe preparaty mogą nawet wpływać regenerująco na uszkodzoną chrząstkę stawową. A stosowanie tej metody znacząco zmniejszyło zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe.