Dostęp Otwarty

Wielka interna

Każdy pacjent jest jak pasjonująca powieść detektywistyczna

O rozwoju elektrofizjologii i ludziach, bez których nie byłby on możliwy, z dr. n. med. Edwardem Koźlukiem z I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM, rozmawia Olga Tymanowska

Small 9192

MT: Gdy kończył pan liceum, myślał pan o studiowaniu biologii. Co wpłynęło na zmianę planów?

DR EDWARD KOŹLUK: Wybór medycyny był przypadkowy. Przez lata licealne byłem zafascynowany biologią i wyobrażałem sobie, że będę pracował jako biolog molekularny. Ale potem dałem się przekonać, że medycyna lepiej łączy naukę i jej praktyczne wykorzystanie. Po pierwszym roku nie miałem wątpliwości, że to jest to! I do dziś tego wyboru nie żałuję.

Od początku miałem szczęście do nauczycieli, którzy pokierowali mnie na ścieżkę leczenia zaburzeń rytmu serca. Pierwszą charyzmatyczną postacią był prof. Stefan Kruś. Mimo że zajmował się mało wdzięczną dziedziną medycyny, jaką jest patomorfologia, był chyba największym humanistą, którego spotkałem na swojej drodze. Z doskonałym wyczuciem uczył nas zrozumienia nie tylko anatomii, ale i patofizjologii. Wpoił nam właściwe myślenie kliniczne i zachętę do poszukiwania smaczków humanistycznych w medycynie. O jego charyzmie może świadczyć to, że prowadząc spotkania koła studenckiego w sobotę o 8 rano (sic!), miał na nich zawsze tłumy uczestników.

Wielka Interna

W tomie „Kardiologia” Wielkiej Interny wspólnie ze współautorami napisałem rozdziały dotyczące migotania i trzepotania przedsionków, częstoskurczów i innych arytmii z wąskimi zespołami QRS oraz badania elektrofizjologicznego i ablacji. By ułatwić prawidłową interpretację zapisów EKG z zaburzeniami rytmu oraz zrozumienie ich podłoża i odsłonić rąbek magicznych zjawisk elektrofizjologicznych, stworzyliśmy także atlas zapisów elektrofizjologicznych. Staraliśmy się przybliżyć obecny stan wiedzy i aktualne wytyczne dotyczące diagnostyki oraz leczenia pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Z punktu widzenia lekarzy opiekujących się pacjentami najważniejsze są pytania, jakich pacjentów kierować na leczenie specjalistyczne, w tym zabiegowe, jak ich do tego leczenia przygotować i jak później ich prowadzić. Staramy się również przybliżyć zabiegowe leczenie zaburzeń rytmu, którym zajmuję się od ponad 20 lat. Chcemy wykazać, że w wielu sytuacjach jest to optymalna i bezpieczna metoda leczenia. W wielu arytmiach jej skuteczność i bezpieczeństwo są tak duże, że paraliżujący strach przed takim zabiegiem, o którym słyszę od niektórych pacjentów, muszę uznać za całkowicie nieuzasadniony.

Dzięki niemu poznałem też prof. Franciszka Walczaka. Na wykłady z patomorfologii na II wydziale (tutaj brakowało charyzmy prof. Krusia, który wykładał na I Wydziale Lekarskim) chodziło niewielu studentów. Dwa z tych wykładów poświęcone nabytym i wrodzonym wadom serca gościnnie prowadził wtedy właśnie wspomniany dr Walczak. Na pierwszym wykładzie było pięciu, na drugim siedmiu studentów. Nie zraziło to wykładowcy i poprowadził chyba najlepsze zajęcia, w jakich uczestniczyłem na studiach. Po zajęciach zaprosił nas do Instytutu Kardiologii, oferując możliwość zobaczenia badania elektrofizjologicznego (nazwa ta kompletnie nic nam nie mówiła). Pojechałem i tak zaczęła się moja pasja. Gdy byłem na piątym roku studiów, miałem przyjemność być w zespole wykonującym pod jego kierownictwem pierwszą w Polsce ablację prądem częstotliwości radiowej. Jest to coś niesamowitego, nazwałbym to kwintesencją medycyny: pacjent z groźną dla życia chorobą, jaką jest np. zespół Wolffa, Parkinsona i White’a, w jednej sekundzie jest już wyleczony. Z pobudzenia na pobudzenie serca w EKG widać zmiany dowodzące tego cudu uzdrowienia, a elektrodę ablacyjną, nawiązując do popularnego filmu, można określić terminem „palec Boga”.

Potem udało mi się dostać etat w Instytucie Kardiologii (temat na osobną opowieść) i zostałem tam na wiele lat. Osoby zainteresowane opowieściami, takimi z przymrużeniem oka, na temat pracy zespołu, odsyłam do książki „Profesor Franciszek Walczak. Capo di tutti capi polskiej elektrofizjologii”, którą jako uczniowie napisaliśmy dla naszego Mistrza z okazji jego przejścia na emeryturę.

Jak wspomniałem wcześniej, jako lekarza ukształtował mnie prof. Kruś, zaś parafrazując „Pieśń X” Jana Kochanowskiego, mogę powiedzieć, że mój Mistrz i Nauczyciel, prof. Franciszek Walczak, „dał mi skrzydła” i nauczył latać nad tajemniczą krainą elektrofizjologii. W pełni rozwinąć te skrzydła nad wspaniałymi stepami arytmologii pozwolił mi prof. Grzegorz Opolski, który powierzył mi rozwój opartej na wspaniałych tradycjach Pracowni Elektrofizjologii na WUM, gdzie pracuję do dziś.

MT: Miał pan szansę obserwować postęp w elektrofizjologii na przestrzeni lat.

E.K.: Pamiętam elektrofizjologię z czasów ryz papieru milimetrowego i pylącego tuszu. Pierwszym przełomem było wprowadzenie sterowalnych elektrod z końcówką ablacyjną 4 mm zamiast 2 mm. Kolejnym skokiem ewolucyjnym było wdrożenie komputerowych systemów elektrofizjologicznych, które skróciły zabiegi mniej więcej trzy-czterokrotnie. Kolejny etap fascynacji przeżywaliśmy dzięki systemom elektroanatomicznym 3D. Teraz czekamy na możliwość wykonywania zabiegów pod kontrolą NMR, które przestały być fiction, a wchodzą w etap science.

Dziś nie ma chyba arytmii, której nie dałoby się pokonać. Ograniczeniem jest jednak bezpieczeństwo. Generalna zasada medyczna, że leczenie nie może być gorsze od choroby, to podstawa decyzji o terapii ablacją. Z tego powodu nie leczymy bezobjawowych pacjentów z łagodną arytmią komorową czy migotaniem przedsionków. Rozsądna kwalifikacja dotyczy również innych zaburzeń rytmu serca.

MT: Pamięta się sukcesy czy porażki?

E.K.: W elektrofizjologii każdy pacjent jest ciekawy. U każdego przebieg choroby jest nieco inny, tak jak i przebieg badania elektrofizjologicznego. Najbardziej pamiętamy tych pacjentów, o których ścigaliśmy się ze śmiercią, tych, którzy ze względu na złożoność problemu byli leczeni wieloetapowo. I jeszcze sytuacje, w których trzeba było rozwiązać problem, do którego nie było podpowiedzi w piśmiennictwie. Dylematy na temat pierwszej ablacji w opuszce aorty, kiedy nie było na ten temat żadnego piśmiennictwa, opisałem w jednym z cyklu elektrofizjologicznych artykułów w „Kardiologii po Dyplomie”. Chciałbym opowiedzieć także o ciężarnej, u której zagrożone było życie i jej, i jej dziecka. Zabieg udało się zrobić bez fluoroskopii, co zainspirowało nowy sposób myślenia na temat nawigacji elektrodami. Emocjonująca też była ablacja u pierwszej pacjentki z burzą elektryczną czy też pierwsza ablacja epikardialna (też w przebiegu burzy elektrycznej).

Nasze życie zawodowe składa się z sukcesów i porażek. Tych drugich w elektrofizjologii na szczęście nie ma wiele, ale na długo zapadają w pamięć. Długo też potem rozważamy, czy i w jaki sposób można ich było uniknąć. Największy sukces, a zarazem nagroda za wieloletnie starania o jak najwyższy poziom opieki i wykonywanych zabiegów, to dobra opinia wśród pacjentów. Dążąc do zwiększania bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów, weryfikujemy możliwości nowych technologii. Za osobisty sukces uznaję inspirowane pierwszą ciężarną pacjentką wykonywanie zabiegów z wykorzystaniem systemów elektroanatomicznych bez używania skopii rentgenowskiej. W miarę upływu czasu uczymy się istotnie zmniejszać lub eliminować obciążenie radiologiczne coraz większej liczby zabiegów. Nie można też pominąć cewników do izolacji żył płucnych oraz balonów (szczególnie kriobalonów), które znacznie skróciły procedurę. Gdyby nie limity NFZ, zwiększyłaby się znacznie dostępność metody i skróciłyby się kolejki, które są zdecydowanie za długie. Mimo że wyobraźni chyba mi nie brakuje, na szczęście życie znacznie ją przerosło. Tak, w elektrofizjologii każdy pacjent jest jak pasjonująca powieść detektywistyczna.

Patrząc wstecz na lata pracy, jestem dumny ze swoich uczniów, zarówno w swoim zespole, jak i w wielu innych ośrodkach. Miło patrzeć na rozwój elektrofizjologii nie tylko poprzez nowe technologie, ale także liczne, dobrze leczące zespoły.

MT: Co jest wyzwaniem współczesnej elektrofizjologii?

E.K.: Niewątpliwie migotanie przedsionków. Mimo że skuteczność ablacji jest wyraźnie większa niż farmakoterapii, nadal jest mniejsza, niż przyzwyczaiła nas klasyczna elektrofizjologia u pacjentów z zespołem WPW czy nawrotnym częstoskurczem węzłowym. Wierzę, że nauczymy się indywidualnie dobierać sposób leczenia do konkretnego problemu odpowiedzialnego za tę arytmię i w końcu uzyskamy wyniki nie gorsze niż w innych zaburzeniach rytmu.

Wybierając ten zawód, zawsze musimy być gotowi na zmiany, na wdrażanie nowości. A im cięższa praca i większe obciążenie, tym większa potrzeba, by odpocząć.

MT: Jaki jest pana sposób na relaks?

E.K.: Od młodości uwielbiam turystykę. W każdej formie. Lubię też przeczytać dobrą książkę, pograć w szachy czy w brydża. Myślę, że dzięki temu mam siłę, by stawiać czoło codziennym zmaganiom. Przede wszystkim jednak specjalne podziękowania należą się Rodzinie, która cierpliwie znosi nieprzewidywalność mojego pobytu z nią i potrafi uczyć cieszenia się każdą wygospodarowaną wolną chwilą.