Dostęp Otwarty

Neurologia

Etapy otępienia

O objawie zachodzącego słońca i depresji współmałżonka osoby chorej z dr n. med. Alicją Klich-Rączką z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego rozmawia Agnieszka Kasperska

MT: Jak dochodzimy do prawidłowej diagnozy otępienia? Co pani, jako geriatra, może zasugerować lekarzom rodzinnym?

Small 7965

DR ALICJA KLICH-RĄCZKA: Jeśli objawy nie narastają stopniowo, na przestrzeni wielu miesięcy lub nawet kilku lat, ale występują gwałtownie, możemy podejrzewać występowanie innej poważnej choroby mogącej też powodować zaburzenia pamięci. Zawsze zaczynamy od wykluczenia odwracalnych przyczyn zaburzeń poznawczych, w tym guza mózgu, przerzutów do mózgu, przewlekłego krwiaka pourazowego, wodogłowia normotensyjnego, zlecając neuorobrazowanie. Pamiętajmy jednak, że podobne objawy jak otępienie mogą powodować też zaawansowane schorzenia internistyczne, takie jak niedoczynność tarczycy, niewydolność wątroby, nerek, serca, układu oddechowego, rozchwiana cukrzyca czy brak witaminy B12. Jeśli te schorzenia zostaną wykluczone, możemy mówić o otępieniu. Z kolei otępienie może mieć różną etiologię. Najczęściej jego przyczyną jest choroba Alzheimera stanowiąca około 50-80 proc. wszystkich przypadków otępień. Kolejne przyczyny to otępienie z ciałami Lewy’ego i otępienie czołowo-skroniowe, należące wraz z chorobą Alzheimera do tzw. otępień neurodegeneracyjnych (występujące z częstością ok. 20 proc.). Rzadziej niż się wcześniej wydawało występuje natomiast otępienie naczyniopochodne, zwłaszcza w czystej postaci, częściej współistnieje ono też z chorobą Alzheimera. Do rzadkości należą takie przyczyny otępień jak: pląsawica Huntingtona czy choroba Creutzfeldta-Jacoba.

MT: A otępienie może być lekkie, umiarkowane lub znaczne.

A.K.-R.: W czasie pierwszego etapu choroby pacjent może nawet nie zauważać, że dzieje się z nim coś niepokojącego. Problemu nie widzą też najbliżsi. Chory mówi w normalny, zrozumiały sposób. Cytuje wiersze, wspomina wakacje. Problemem może być zapamiętywanie bieżących wydarzeń. Potem zaburzenia są coraz większe. W drugim etapie może się pojawić nietrzymanie zwieraczy. Chory zachowuje się w sposób nieadekwatny do sytuacji. Staje się bardzo bezkrytyczny, z małą koncentracją uwagi. Co charakterystyczne – przestawia mu się rytm dobowy. Gdy rodzina szykuje się do snu, on często zwiększa swoją aktywność psychoruchową. W środku nocy może wychodzić i błąkać się po mieście. Jest to tak zwany objaw zachodzącego słońca.

Otępienie to przede wszystkim istotne zaburzenia pamięci upośledzające właściwe organizowanie i wykonywanie czynności dnia codziennego, prawidłowe funkcjonowanie zawodowe i społeczne. Pacjent dotknięty nim np. szuka ciągle kluczy, gubi się nawet we własnym środowisku, zapomina zapłacić rachunków, pięć razy kupuje ten sam przedmiot. Te objawy są oczywiście na początku mniej nasilone, więc często niezauważane przez otoczenie, zrzucane na karb wieku. Dlatego tak wielką rolą lekarza rodzinnego jest niebagatelizowanie tych kwestii zgłaszanych przez pacjentów lub ich rodziny. Zawsze konieczna jest dokładna diagnostyka.

MT: Otępienia nie można wtedy już pomylić z innym schorzeniem.

A.K.-R.: Nie do końca. Jeśli pacjent mieszka sam, rodzina nie może zobaczyć tego wieczornego zachowania, zwłaszcza gdy senior mieszka we własnym mieszkaniu. Poza tym rano pacjent po prostu odsypia nocne pobudzenie. W przypadku nocnych wędrówek pomocne natomiast okazują się, z konieczności, służby miejskie, które odnajdują takich nieświadomych, często ubranych nieadekwatnie do pogody, ludzi przemierzających ulice nocą. Sama miałam pacjentkę po 80. r.ż., którą jakaś siła pchała naprzód. Zanim rodzina ją odnalazła, przemierzyła kilkanaście kilometrów, mimo że miała problemy z chodzeniem. Takich przykładów jest w mojej pracy z pacjentami z otępieniem bardzo wiele.

MT: Lekarz powinien w takich przypadkach doradzić rodzinie umieszczenie pacjenta w specjalnym ośrodku?

A.K.-R.: Są to zawsze bardzo trudne rozmowy. Ale rzeczywiście chory w bardziej zaawansowanym stadium otępienia coraz gorzej funkcjonuje w codziennym życiu. Może wyjść z domu i nie umieć wrócić. Ma ogromne zaniedbania higieniczne, mogą pojawić się urojenia, omamy, nieuzasadniony niepokój. Czasem te objawy są skierowane w stronę najbliższych, np. urojenia trucia za pomocą pokarmu lub leków przez rodzinę czy urojenia zdrady małżeńskiej. Często chory chce wrócić do domu zapamiętanego z dzieciństwa, do domu, którego najczęściej nie ma już od wielu lat, ale logiczna argumentacja nie rozwiązuje tu problemu, a nawet go zaostrza, bo chory tej argumentacji nie przyjmuje.

Bywa czasami wręcz niebezpieczny, zarówno dla siebie samego, jak i dla innych. Pamiętam panią, która postawiła czajnik elektryczny na kuchence i odpaliła gaz, bo chciała zagotować wodę na herbatę. Tacy chorzy nie rozumieją też zagrożenia, mogą np. przeciąć kabel elektryczny nożyczkami, które akurat znajdują się w pobliżu, mogą nie reagować na nadjeżdżające na drodze auto, częściej się też przewracają, bo mają zaburzenia równowagi wynikające i z samej choroby, i z zażywanych leków, a równocześnie nie są w stanie zachować należytej ostrożności przy chodzeniu po nierównych czy śliskich powierzchniach. Ten drugi etap trwa latami. W jego trakcie zubaża się słownictwo. Chory ma problem z logicznym budowaniem zdań. Jest słaby, zaczyna polegiwać. Taka osoba zdecydowanie nie powinna mieszkać sama. Musi mieć zapewnioną właściwą opiekę, zwłaszcza nocną, a najlepiej całodobową. Lekarz rodzinny powinien objąć swoim nadzorem całą rodzinę takiej osoby. Jeśli nie zdecyduje się ona oddać swojego bliskiego pod opiekę specjalistycznego zakładu, bądź opiekunów rodzinnych, zwłaszcza gdy jest to jedna osoba, grozi jej wiele różnych schorzeń, szczególnie depresja. Najbardziej zagrożoną grupą są samotni opiekunowie, współmałżonkowie chorych na otępienie. U nich rośnie nie tylko ryzyko depresji, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, dolegliwości gastrycznych, ale przede wszystkim chorób sercowo-naczyniowych, z zawałem serca włącznie. Nierzadko się zdarza, że to właśnie tzw. zdrowy współmałżonek odchodzi wcześniej.

MT: A co z trzecim stadium choroby?

A.K.-R.: Pacjent jeszcze trochę chodzi, ale coraz gorzej. Jest to skutek postępu choroby, ale także efekt uboczny zażywania neuroleptyków, które zwiotczają mięśnie. Pojawiają się coraz wyraźniejsze cechy zespołu pozapiramidowego, przypominającego klinicznie chorobę Parkinsona. Pacjent ma coraz uboższą mimikę twarzy, coraz mniej precyzyjne ruchy rąk. Może pojawić się drżenie, sztywność mięśni, trudności z połykaniem. Do tego dochodzi całkowite nietrzymanie zwieraczy, trudność z komunikowaniem się. Taka osoba może siedzieć nad talerzem i dopóki nie zobaczy, jak robią to inni, nie wie, w jaki sposób skorzystać ze sztućców. Czasami trzeba włożyć jej łyżkę w rękę i wykonać pierwszy ruch, by zaczęła powtarzać je jak automat. W ostatnim etapie choroby wymaga już całkowicie karmienia, pojenia, zakładania pieluchomajtek, całodobowej pielęgnacji. Ten ostatni etap (będący końcową częścią zaawansowanego okresu choroby) określa się czasem jako etap terminalny otępienia. Nieuchronnie kończy się on śmiercią chorego.

MT: Czy otępienie przychodzi z wiekiem?

A.K.-R.: To absolutnie błędne mniemanie, które niestety utrwaliło się wśród większości lekarzy rodzinnych. W rzeczywistości nie ma czegoś takiego jak otępienie starcze. Według obecnego stanu wiedzy etiologia otępienia neurodegeneracyjnego jest nieznana. Nie wiemy, co rozpoczyna ten proces neurodegradacji, znamy natomiast jego przebieg w mózgu, szukamy czynników wpływających zarówno na wystąpienie otępienia, jak i na jego przebieg. Oczywiście czynnikiem sprzyjającym jest wiek. Do 60. r.ż. otępienie dotyka 0,5-1 proc. populacji. Ale sporadycznie może pojawić się też przed 40. r.ż. Można jednak być stulatkiem i nie mieć otępienia! W całej populacji geriatrycznej chorobą dotkniętych jest ok. 10 proc. ludzi. Za czynniki sprzyjające uznaje się styl życia, w tym brak kontaktów towarzyskich i społecznych, niski poziom wykształcenia, brak aktywności intelektualnej i fizycznej. I chodzi nie tylko o liczbę ukończonych lat edukacji, ale stałe zmuszanie mózgu do wysiłku, do stymulacji, uaktywniania nowych procesów myślowych. Już Hipokrates zauważył, że „nieużywany narząd więdnie”. Predyspozycji genetycznej przypisuje się natomiast znacznie mniejszą rolę w występowaniu otępienia, niż się powszechnie uważa. Genetyczne tło choroby Alzheimera można z całą pewnością udowodnić jedynie w ok. 1,5 proc. przypadków i to w sytuacji, gdy występuje ona we wczesnym okresie życia (ok. 40. r.ż.). W zdecydowanej większości otępienie jest bez genetycznej etiologii.

MT: Wróćmy jednak do momentu, kiedy pacjent trafia do lekarza pierwszego kontaktu. Leczymy go, czy odsyłamy do specjalisty?

A.K.-R.: Z racji doświadczenia neurolog, geriatra czy psychiatra mają większe możliwości prawidłowego rozpoznania choroby. Oczywiście i lekarz rodzinny, posługując się prostymi testami służącymi do diagnostyki przesiewowej zaburzeń poznawczych, może podejrzewać otępienie, a nawet określić jego stopień. Najczęściej polecanym narzędziem przesiewowym do oceny otępień jest test MMSE (Mini-Mental State Examination), powszechnie dostępny choćby w wersji elektronicznej. Jego wykonanie zajmuje około 15 minut. Pamiętajmy, by posługując się nim, skorygować otrzymane wyniki do wieku i wykształcenia konkretnego pacjenta. Podkreślam, że jest to jednak jedynie diagnostyka przesiewowa, w oparciu o którą nie rozpoznajemy, ale podejrzewamy otępienie. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego rozpoznanie otępienia powinien wykonać specjalista geriatra, neurolog lub psychiatra, doświadczony w prowadzeniu chorych z tym schorzeniem, w oparciu o badanie neuropsychologiczne, mający możliwość wykonania pełnej diagnostyki różnicowej.

Muszę przyznać, że często trafiają do mnie pacjenci w stanie zaawansowanego otępienia, którzy nie byli wcześniej leczeni, bo problem zaniedbał lekarz pierwszego kontaktu. Lekarze często składają chorobę na karb wieku, uważając ją za „normę wiekową”, uznając w konsekwencji, że nic w tej sytuacji nie można pomóc. Podobnie jak bywa nierozpoznawana w starości depresja, gdy wychodzi się z założenia, że „starość musi boleć”. Starszy wiek może być też okresem dającym wiele radości, zarówno samym chorym, jak i ich bliskim. Od wczesnej diagnostyki i właściwego leczenia oraz opieki zależy jakość życia chorego i jego rodziny.

MT: Co po diagnostyce?

A.K.-R.: Specjalista powinien widzieć chorego raz na pół roku. Opieką może, a wręcz powinien, zajmować się lekarz rodzinny. Musi on koordynować terapię. Najlepiej, gdyby miał bezpośredni kontakt ze specjalistą i mógł w razie potrzeby omówić istotne dla chorego problemy. W praktyce taka współpraca jest bardzo ważna.