Dostęp Otwarty

Historia medycyny

Wielki wyścig do przeszczepienia serca

Lek. dent. Krzysztof Lipczyński

Przypominało to współzawodnictwo zdobywców bieguna południowego, gdzie do wyprawy przygotowywał się Scott, a zwycięzcą został Amundsen. Tym razem specjaliści amerykańscy dali się wyprzedzić na ostatniej prostej nieznanemu lekarzowi z RPA

Pierwsze próby przeszczepienia serca na modelach zwierzęcych zostały podjęte przez Alexisa Carrela oraz Charlesa Guthriego, którzy już w roku 1905 dokonali przeszczepienia serca u psów, jednak bez pozytywnych rezultatów. Dopiero w latach 50. Wilford B. Neptune wraz z zespołem zdołali dokonać pierwszych udanych przeszczepień serca i płuc u psów. Zabieg ten wykonano w głębokiej hipotermii, która umożliwiała stopniowe zatrzymanie krążenia, usunięcie, a następnie przeszczepienie mięśnia sercowego. Takiej procedurze poddano trzy zwierzęta, których czas przeżycia wynosił średnio 6 godzin po zabiegu. Niewątpliwie doświadczenia zespołu Neptune’a dostarczyły istotnych wskazań dla kolejnych badaczy. Wśród nich znaleźli się Richard LowerNorman Shumway, którzy w 1960 roku uzyskali na modelach zwierzęcych znacznie dłuższą przeżywalność. Zastosowali oni technikę krążenia pozaustrojowego, a także przemyślane i wyćwiczone chirurgiczne zespolenia przeszczepu. Serce zwierzęcia dawcy przechowywali w odpowiednio przygotowanym roztworze soli. Dzięki temu psy nie tylko dobrze zniosły sam zabieg, lecz stosunkowo szybko powracały do zdrowia.

Pierwsze podejście

Wyniki osiągnięte przez Lowera i Shumwaya były na tyle obiecujące, że w wielu ośrodkach próbowano powtórzyć ich sukces, adaptując różne odmiany technik operacyjnych do własnych potrzeb. Wśród nich znaleźli się także pracownicy Maimonides Medical Center. W latach 60. ubiegłego wieku jednym z najbardziej aktywnych na tym polu był Adrian Kantrowitz (1918-2008), utalentowany chirurg z dużym doświadczeniem klinicznym. Warto pamiętać, że w późniejszym okresie u tego pioniera kardiochirurgii odbędzie staż Zbigniew Religa. Sprawował opiekę nad najmłodszymi pacjentami tego szpitala, operując wrodzone i nabyte wady serca. Wśród nich były jednak i tak ciężkie, których nie można było wyleczyć żadną stosowaną ówcześnie metodą zabiegową. Konstrukcja sztucznego serca nie wchodziła na razie w rachubę. Poza tym Kantrowitz wiedział, że nawet najlepsza maszyna, która zastępuje pracę tego organu, nie rośnie wraz z pacjentem. Natomiast doskonale wiedział, iż u anencefalicznych płodów, pomimo braku mózgowia, serce w większości przypadków jest prawidłowo rozwinięte. Dzieci te żyły krótko i zazwyczaj umierały do 48 godzin po urodzeniu, dlatego też zespół Kantrowitza widział w tych okrutnie przez los doświadczonych istotach idealnych dawców. Wpierw jednak uruchomiono cykl prac doświadczalnych na psach, testując różne warunki prowadzenia samego zabiegu transplantacji, jak i zastanawiając się nad odpowiednimi metodami przechowywania organów.

W 1966 roku zespół był gotowy podjąć wyzwanie. Ponieważ nie istniała wówczas metoda pozwalająca na wprowadzenie krążenia pozaustrojowego u noworodków, zdecydowano się czekać na samoistne ustanie pracy serca dawcy. By dopełnić wymagań etycznych i prawnych, biorcy przed zabiegiem byli poddawani cewnikowaniu serca oraz angiokardiografii, by wykluczyć możliwość uzyskania poprawy ich stanu przy użyciu standardowych technik operacyjnych. Analizowano też zgodność tkankową biorcy i dawcy (w dostępnym w tym czasie zakresie). Kolejnym problemem, tym razem prawnym i etycznym, było orzeczenie o śmierci dawcy. Nie istniały jeszcze bowiem jasne procedury postępowania w takich przypadkach. W tamtych latach orzekać mogli lekarze trzech specjalności: kardiolog, pediatra oraz anestezjolog, co nastręczało wątpliwości, do którego specjalisty chirurg powinien się zwrócić z prośbą o konsultację.

11 maja 1966 roku przyjęto na oddział noworodka płci męskiej z zarośnięciem zastawki pnia płucnego, przetrwałym przewodem tętniczym oraz licznymi ubytkami międzyprzedsionkowymi i międzykomorowymi. Nie było wątpliwości, że tylko przeszczepienie serca może mu uratować życie. Dawcą serca był anencefaliczny noworodek z Oregonu. Gdy biorca był przygotowany do zabiegu, akcja serca dawcy ustała, wentylacja mechaniczna i resuscytacja nie przyniosły skutku (wbrew wcześniejszym opiniom Kantrowitza, że praktycznie zawsze udaje się zresuscytować ten organ). Odstąpiono więc od transplantacji. Biorca odzyskał przytomność po znieczuleniu ogólnym, lecz zmarł miesiąc później z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej. W ciągu kolejnych kilkunastu miesięcy typowano kilku dawców serca, lecz żaden biorca nie spełnił odpowiednich kryteriów.

Afrykańskie zaskoczenie

Tymczasem 18 października 1967 roku w Maimonides Medical Center urodziło się dziecko z ciężką siniczą wadą serca. By zachować jego szanse na dożycie przeszczepu, w 63. godzinie życia wykonano operację naprawczą. Stan noworodka był ciężki, pojawiła się hepatomegalia, tachykardia i tachypnea. Przez następne trzy dni walczono z zastoinową niewydolnością krążenia. Badania obrazowe potwierdziły postępującą niewydolność serca. Rodzicom przedstawiono możliwość podjęcia eksperymentalnego wówczas leczenia – przeszczepienia serca, a ci wyrazili zgodę na zabieg.

Tymczasem 3 grudnia tego roku córka Kantrowitza usłyszała przez radio elektryzującą wiadomość, że Christiaan Barnard dokonał pierwszego na świecie udanego przeszczepienia serca. Kantrowitz był kompletnie zaskoczony. Nikt wcześniej w Maimonides Medical Center nie słyszał o Barnardzie, nikt nie znał prac naukowych tego lekarza z Południowej Afryki, które wiązałyby się z tym problemem.

Small 01 christaan barnard ( opt

Christiaan Barnard – jako pierwszy wykonał przeszczepienie serca i przeszczepienie płuca wraz z sercem. Na pytanie, dlaczego zaniechał przeszczepów heterogenicznych, odpowiedział: „Za bardzo przywiązałem się do szympansów”.

Lekarze z Maimonides Medical Center, chociaż udało im się znaleźć dawcę dla umierającego dziecka, zastanawiali się czy mimo wszystkich zebranych tak pieczołowicie danych przeprowadzać ten jakże ryzykowny u noworodka zabieg. Bali się oskarżeń opinii publicznej i mediów o szukanie nie tylko ratunku dla śmiertelnie chorego, lecz również sławy i splendoru. Całkiem odmiennie niż Barnard, który bez chwili wahania stawał w blasku fleszy, nie stronił od wywiadów, a w późniejszym okresie występował w reklamach telewizyjnych, zachwalając różnorakie produkty. Dodatkowym obciążeniem było niechętne, a momentami wręcz wrogie nastawienie znacznej części opinii publicznej, tudzież wielu mediów. Niemniej jednak 6 grudnia nad ranem, gdy zauważono nieregularną pracę serca dawcy, rozpoczęto procedurę chłodzenia ustroju dawcy i biorcy (brak krążenia pozaustrojowego u niemowląt). Niespełna godzinę od czasu oziębiania ciała dawcy jego praca serca ustała. Natychmiast otwarto klatkę piersiową dawcy, pobrano serce, umieszczając je w roztworze zimnej soli. Jednocześnie na sąsiedniej sali operacyjnej przygotowywano biorcę. Przeszczep umieszczono w ortotopowym miejscu biorczym. Ocieplono serce do temperatury 40 st. Celsjusza i wykonano bezpośredni masaż serca, w oczekiwaniu na podjęcie pracy przez narząd. Po 10 minutach serce podjęło samodzielną pracę, a kilka minut później zlikwidowano anastomozy wykonane w 63. godzinie życia dziecka w oczekiwaniu na dawcę.

Oblężenie prasowe

Pacjenta przewieziono na oddział intensywnej opieki medycznej o godzinie 7 rano. Odzyskał on przytomność, wentylowany był jednak mechanicznie. Niestety po kilku godzinach rozwinęła się kwasica metaboliczna, doprowadzając do zatrzymania akcji serca. Pomimo prób resuscytacji dziecko zmarło 6,5 godziny po zabiegu. Zdecydowano się nie nagłaśniać tego wydarzenia i nie informować prasy. Jednak media dowiedziały się o operacji i już od 4 nad ranem, a więc podczas trwania zabiegu, fotoreporterzy zaczęli otaczać szpital, a nawet próbowali dostać się na oddział. Jak podaje Kantrowitz, pod koniec zabiegu w pobliżu szpitala przebywało ponad 200 reporterów. Lekarze zdecydowali się na zwołanie konferencji prasowej. Ogłosili na niej, że pomimo sukcesu od strony technicznej (operacja, którą przeprowadzili, była udana) z lekarskiego punktu widzenia ponieśli porażkę, bo pacjent zmarł.

Small kantrowitz opt

Adrian Kantrowitz – prowadził zespół, przygotowujący się do przeszczepienia serca u noworodka. Został minimalnie wyprzedzony przez Barnarda.

Świat medyczny oraz społeczeństwo było podzielone. Tę napiętą atmosferę podgrzewały jeszcze media, które szeroko rozpowszechniały wiadomość o śmierci pacjenta Barnarda, który przeżył 18 dni po przeszczepieniu. Doszło do tego, że w specjalnym oświadczeniu Stowarzyszenie Kardiologów w Stanach Zjednoczonych oświadczyło, że takie procedury uznaje za zdecydowanie przedwczesne, a modele zwierzęce nie odzwierciedlają stopnia skomplikowania zabiegu u człowieka. To z kolei otworzyło drogę, różnorakim „ekspertom”, którzy zaczęli oskarżać współczesnych lekarzy en mass, że zbyt często grają rolę Boga, szafując ludzkim życiem, decydując, kto i kiedy ma umrzeć. Podkreślano niejasności w definiowaniu i procedurach towarzyszących medycznym kryteriom wyznaczania momentu śmierci, nakazywano wprowadzenie jasnych kryteriów prawnych. I mimo że ostatecznie wyznaczono kryteria śmierci mózgowej, to nadal w wielu przypadkach nie było ostatecznej jasności co do sposobu postępowania. Hamująco na rozwój postępowania transplantacyjnego wpływała też świadomość braku skutecznych leków immunosupresyjnych.

Przewlekłe odrzucenie przeszczepu

Tymczasem Barnard prowadził dalej intensywne badania w kierunku transplantacji serca. Kolejnym biorcą miał być 59-letni chirurg stomatolog Phillip Blaiberg. Barnard zmodyfikował nieco technikę operacyjną na potrzeby tego zabiegu i po raz pierwszy zastosował surowicę antylimfocytarną. Pacjent po zabiegu szybko wracał do zdrowia, a media niemal śledziły pacjenta, wypytując nawet jego znajomych o to, jak się czuje, w poszukiwaniu najmniejszych nawet oznak osłabienia. Tymczasem Blaiberg wracał do zdrowia, dobrze znosił rehabilitację, w końcu opuścił szpital. Zaprzyjaźnił się z Barnardem. Wszystko wskazywało na to, że tym razem południowoafrykański lekarz odniósł sukces. I nagle, 19 miesięcy po przeszczepie, jak grom z jasnego nieba spadła wiadomość o śmierci Blaiberga. Przeprowadzono sekcję zwłok, wykonano szereg drobiazgowych badań. Bezpośrednią przyczyną zgonu była rozległa miażdżyca tętnic wieńcowych. Ponieważ biorcy byli zawsze, co zrozumiałe, dokładnie badani, nie ulegało zatem wątpliwości, że stan naczyń wieńcowych Blaiberga pogorszył się dramatycznie i w tempie wprost niespotykanym. Dziś wiemy, że obserwowane w czasie sekcji zmiany to nic innego jak obraz przewlekłego odrzucenia przeszczepu. W owym czasie diagnozowano dobrze tylko ostrą formę odrzucenia przeszczepu, w wyniku której operowany biorca umierał na stole operacyjnym albo kilka godzin po zabiegu.

Stopniowo jednak techniki zabiegowe, jak i postępy w konstrukcji leków immunosupresyjnych oraz w metodyce ich stosowania pozwalały na stwarzanie coraz lepszych warunków przeżycia. Najdłużej żyjącym pacjentem Barnarda był szósty z kolei operowany – Dirk Van Zyl, u którego zastosowano coraz częściej wykorzystywane krążenie pozaustrojowe. Po trzech miesiącach od zabiegu pacjent powrócił do swoich codziennych aktywności, włączając w to normalną pracę zarobkową. Odtąd nie opuścił ani jednego dnia pracy przez kolejne 15 lat, czyli do przejścia na emeryturę. Przez cały ten czas nie przyjmował cyklosporyny, a jedynie azatioprynę oraz prednizolon. Wkrótce po przejściu na emeryturę stan jego naczyń się pogorszył, przeszedł kilka operacji naczyń żylnych kończyn dolnych, jednak nie przyniosły one stałej poprawy i choremu amputowano obie kończyny dolne.