Był on przyczyną zarówno kaszlu, jak i postępującego braku tolerancji wysiłku fizycznego. Ze względu na obraz radiologiczny i dane z wywiadu można było założyć, że obraz jest charakterystyczny dla choroby Hodgkina; śródpiersie jest zajęte w 60 proc. przypadków tego chłoniaka.

W trybie pilnym skierowaliśmy pacjenta do Kliniki Onkologii i Hematologii UM w Łodzi. Leczeniem z wyboru w przypadku chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia skojarzona z radioterapią.

U pacjenta po uzyskaniu zmniejszenia masy guza można było wykonać badanie histopatologiczne, które wykazało m.in. obecność komórek Red-Sternberga i potwierdziło rozpoznanie chłoniaka Hodgkina w stadium III. W dalszym postępowaniu zastosowano leczenie skojarzone: chemioterapię wielolekową według protokołu ABVD i radioterapię niskimi dawkami, stosowaną na okolicę zajętą procesem chorobowym.

Ponieważ diagnozę postawiono późno, rokowanie co do dalszych losów dziecka było niepewne. Należy pamiętać, że w stadium I i II chłoniaka Hodgkina uzyskuje się 95 proc. wyleczeń, a w III już tylko 65 proc. Jednak dzięki doświadczeniu ośrodka onkohematologicznego leczenie zakończyło się pomyślnie. Od pierwszego pobytu w klinice onkohematologicznej minęło siedem lat.

Chłopiec jest zdrowy, nie wykazuje cech nawrotu choroby. Jest pod stałą opieką poradni onkologicznej i endokrynologicznej (ze względu na zaburzenia, które są powikłaniami radio- i chemioterapii).

W tym czasie zmieniła się sytuacja rodzinna chłopca. Matka, tak jak dotychczas, czuwała nad leczeniem. Ojciec nie wytrzymał tej sytuacji i zostawił rodzinę

Wcześniej popełnione błędy

1. Niezareagowanie na brak efektów po wdrożeniu terapii i pomimo zwiększania dawki leków.

2. Niezwrócenie dostatecznej uwagi na przyczyny pogarszającej się wydolności fizycznej dziecka.

3. Brak analizy objawów towarzyszących.

4. Niewykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej.

5. Brak decyzji o skierowaniu dziecka na diagnostykę szpitalną.

6. Zabrakło czujności onkologicznej! Co prawda chłoniak Hodgkina występuje u dzieci poniżej 10. r.ż. rzadko, rzadziej także zajęte jest w tej chorobie śródpiersie, jednak przedłużający się kaszel, pogarszający się stan ogólny, coraz gorsza tolerancja wysiłku z towarzyszącymi nocnymi potami i brakiem przyrostu masy ciała powinny skierować tok myślenia w stronę innych niż astma zaburzeń w obrębie klatki piersiowej.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Przedłużający się kaszel u dziecka może wskazywać na patologię w obrębie dróg oddechowych lub być objawem innych chorób. Ważnymi cechami diagnostycznymi są: charakter kaszlu i odkrztuszanej wydzieliny, jego początek i czas trwania, związek z porą dnia i roku, wpływ pozycji ciała, wysiłku, temperatury otoczenia, a także inne objawy towarzyszące. Istotny jest okres utrzymywania się kaszlu.
• Nie zapominajmy, że przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci jest ponad 50. Kaszel może być poinfekcyjny (zmiany zapalne śródmiąższowej tkanki płucnej, gruźlica, krztusiec), laryngologiczne (zespół spływania po tylnej ścianie gardła, zapalenie zatok, znaczny przerost migdałka gardłowego), alergologiczne (alergia, astma oskrzelowa, zespół Corrao, alergiczny nieżyt nosa, zespół chorych budynków), zaburzenia genetyczne (mukowiscydoza, niedobór α1-AT, wrodzony zespół dyskinetycznych rzęsek), gastrologiczne (choroba refluksowa przełyku), zaburzenia ze strony płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna, aspiracja ciała obcego, guz śródpiersia, rozstrzenia oskrzeli), choroby pasożytnicze (toksokaroza, askarioza, toksoplazmoza, włośnica), wady anatomiczne układu oddechowego i krążenia.
• W różnicowaniu przewlekłego kaszlu należy także brać pod uwagę kaszel polekowy, tło psychogenne i czynniki środowiskowe, np. bierne palenie tytoniu przez dziecko.
• Każdy lekarz, szczególnie gdy nie ma efektów terapii, musi brać pod uwagę wymienione przyczyny. A w przypadku kaszlu trwającego powyżej ośmiu tygodni powinien zlecić wykonanie RTG lub skierować dziecko na diagnostykę szpitalną do wyspecjalizowanego ośrodka.
• W procesie diagnostycznym zapomniano, że choroby mogą się na siebie nakładać, a to znaczy, że wykrycie alergii na roztocza i rozpoznanie astmy oskrzelowej nie powinno być podstawą do rezygnacji z dalszych wysiłków diagnostycznych, tym bardziej że nie obserwowano postępów w zaproponowanym leczeniu.