MT: Jak zmienia się podejście terapeutyczne w leczeniu zaparć?

DR ANNA CYBULSKA: Zacznijmy od definicji rytmu wypróżnień. Prawidłowy to trzy stolce dziennie do trzech wypróżnień tygodniowo. Oddawanie stolca z trudem rzadziej niż trzy razy w tygodniu nazywamy zaparciem. Zwykle związane jest ono z tzw. spowolnionym pasażem jelit, któremu towarzyszyć mogą trudności w wydalaniu i uczucie zalegania w kiszce stolcowej.

Czas tranzytu jelitowego, czyli czas potrzebny na przejście treści jelitowej przez przewód pokarmowy, wykorzystywany jest jako parametr pomiaru wypróżnień (dotyczy Europy). Jednak udowodnienie zwolnionego pasażu w praktyce nie jest łatwe. Przede wszystkim należałoby wykonać badanie RTG ze znacznikiem, które pozwala na obserwację jego obecności w treści jelitowej na kolejnych zdjęciach, aż do momentu wydalenia. Na ogół czas wydalenia znacznika powyżej 48 godzin uznaje się za tzw. wydłużony czas tranzytu jelitowego.

Natomiast zaburzenia defekacji (ZD) z tzw. zaburzeniem wypierania stolca można dokładnie ocenić, wykonując badania specjalistyczne typu manometria odbytnicy czy defekografia. Pierwsze z nich ocenia napięcie zwieracza odbytnicy (ciśnienie), a drugi parametr, poprzez podanie specjalnej papki barytowej doodbytniczo, pozwala na obserwację samego procesu defekacji i na tej podstawie pozwala z większą dokładnością ocenić zaburzenia defekacji (ZD). Są to bardzo specjalistyczne badania, niezwykle rzadko wykonywane w codziennej praktyce lekarskiej, zarezerwowane dla tzw. trudnych przypadków, kiedy rozważamy kwalifikację do zabiegów chirurgicznych. Badania te pozwalają na dokładną ocenę pracy mięśni miednicy małej i zwieracza odbytu.

MT: Wróćmy do podstaw praktyki. Co powinno się znaleźć w wywiadzie z pacjentem?

A.C.: W codziennej praktyce wywiad z pacjentem pozwala z dużą dokładnością ocenić prawdopodobne przyczyny zaparć. Powinny się w nim znaleźć odpowiedzi na podstawowe pytania, np. od ilu lat trwają zaparcia, czy towarzyszy im bolesne parcie na stolec, wrażenie niepełnego wypróżnienia, czy w stolcu są domieszki śluzu, krew, czy pacjent ma dobry apetyt, czy nie chudnie i nie ma niedoborów morfotycznych (morfologia, stężenie żelaza, witaminy. B₁₂).

Taki wywiad pomaga stwierdzić, czy jest to tzw. zaparcie czynnościowe (najczęstszy problem, zależny od stylu życia), czy zaparcie organiczne, towarzyszące innym chorobom, związane z przyjmowaniem niektórych leków, w tym psychotropowych, antydepresantów, lub z obciążeniami neurologicznymi czy niedoczynnością tarczycy itd. Problemy kliniczne można oczywiście mnożyć.

Na co dzień najczęstszą przyczynę zaparć stanowi zespół jelita drażliwego (ZJD) – złożony zespół objawów, u podstaw którego leży tzw. zjawisko nadwrażliwości trzewnej. Jego forma z zaparciem (jest także postać z biegunką, mieszana i ze wzdęciem) najczęściej dotyczy osób z tzw. somatyzacją objawów psychicznych, osobowością lękową, hipochondryczną, które m.in. spożywają mało błonnika albo wcale, małe ilości wody w codziennej diecie (wymagane jest co najmniej 2-2,5 l dziennie).

W tym zespole zaparcie to niejedyny symptom. W definicji tej postaci ZJD ważny jest czas trwania objawów (co najmniej od pół roku, nie codziennie), chory ma wrażenie niepełnego wypróżnienia z towarzyszącym wzdęciem, pełnością, występuje ulga po oddaniu stolca, niekiedy ma on domieszkę śluzu. Nie obserwuje się chudnięcia, chory nie ma niepokojących objawów. Zwykle dokładnie zebrany wywiad pozwala na postawienie rozpoznania.

MT: Jakie grupy leków są stosowane przy tym schorzeniu? Czy może pani omówić ich przydatność terapeutyczną?

A.C.: Najważniejsza jest dieta bogatobłonnikowa, składająca się z warzyw, ziaren, otrąb, kasz, mieszanych suszonych owoców (moreli, śliwek) oraz picie co najmniej ok. 2,5 litra wody niegazowanej dziennie. Można pić dwie kawy dziennie; ma ona działanie prokinetyczne. Należy uczulić pacjenta, by odstawił mleko (działa zapierająco), ryż, banany, ograniczył słodycze i czekoladę. Warto zachęcić do picia na czczo soków warzywnych, najlepiej świeżo wyciskanych.

Jeśli chodzi o leki, stosujemy różnorakie grupy, tzw. leki prokinetyczne, zwiększające perystaltykę jelit. Ważnym elementem jest też podawanie probiotyków, czyli dobrych bakterii, które zaangażowane są w metabolizm jelitowy. Ale jaki probiotyk jest najlepszy? To pytanie ciągle pozostaje bez odpowiedzi.

Stosuje się również leki osmotyczne, np. laktulozę, która poprzez pochłanianie wody i pęcznienie przyspiesza pasaż jelitowy. Dozwolone są też tzw. związki żółciopędne w postaci leków OTC czy suplementów diety (bogatobłonnikowa). Mogą one stanowić element codziennej zróżnicowanej diety. Stosowanie tzw. antracytowych środków przeczyszczających nie jest wskazane, gdyż powodują melanozę jelit, która może stanowić jeden z elementów wspierających procesy przemian nowotworowych jelit.

MT: Jak należy postępować w przypadku kobiet ciężarnych oraz dzieci, którym również dokuczają zaparcia?

A.C.: Farmakoterapii nie stosujemy w okresie ciąży, gdy zaparcia są konsekwencją nadmiernej czynności hormonalnej progesteronu, który spowalnia pasaż jelit. Ważne jest, by w tym czasie zalecać stosowanie diety bogatej w błonnik, o której mówiłam wcześniej, w kasze, naturalne soki, najlepiej z warzyw (buraki, seler naciowy, marchew) oraz picie niskogazowanej wody. Warto też doradzić pacjentce, by wypijała rano szklankę wody z dodatkiem soku z cytryny i odrobiną miodu. Do bezpiecznych zachowań promujących oddawanie stolca należy też wspieranie się środkami osmotycznie czynnymi czy też stosowanie czopków glicerynowych.

U dzieci możemy podawać preparaty prokinetyczne i roślinne preparaty OTC oraz suplementy diety. Jednak przede wszystkim starajmy się promować zachowania żywieniowe takie same jak u osób dorosłych, czyli jeszcze raz powtórzę: świeże warzywa, naturalne przyprawy, urozmaicona dieta bogatobłonnikowa, ograniczenie słodyczy i pokarmów wysoko przetworzonych, w tym typu fast food, reklamowanych batoników, czekoladek oraz zachęcać do szeroko pojętego ruchu na świeżym powietrzu.

MT: Szczególną grupę stanowią pacjenci z nowotworem, leczeni analgetykami opioidowymi. Jaki należy przyjąć schemat postępowania w takich przypadkach?

A.C.: To faktycznie poważny problem w medycynie, szczególnie w tzw. opiece terminalnej nad chorym, który nie ma apetytu, nie spożywa częstych posiłków, jest poddawany skojarzonej terapii przeciwbólowej i przebywa zwykle w pozycji leżącej. Związki opioidowe podawane doustnie i w postaci „na skórę” nasilają zaparcia.

W tej sytuacji pozostaje nam jedynie podawanie odpowiedniej ilości płynów doustnie i dożylnie, stosowanie czopków doodbytniczych i związków o działaniu osmotycznym. W ciężkich wypadkach wykonuje się okresowo lewatywę (enemę).