Intensywna terapia
Bez ECMO niemowlę z AH1N1 nie miało szans
Danuta Pawlicka
Wskazaniem do zastosowania ECMO jest skrajna niewydolność oddechowa lub krążeniowa (przy założeniu, że proces choroby jest do wyleczenia), jeżeli nie poddaje się działaniu metod klasycznych.
Pozaustrojowe utlenowanie krwi u dzieci stosuje się także przy stwierdzeniu hiperkapni, w zapaleniu płuc atypowym, wirusowym i bakteryjnym oraz w ARDS i w urazach.
Przeciwwskazaniami do zastosowania ECMO u dzieci są: masa ciała niższa niż 2000 g, nieodwracalne uszkodzenie płuc, zaawansowana niewydolność wielonarządowa, ogólne ciężkie zakażenie, krwawienie śródczaszkowe i m.in. mukowiscydoza.
Wspomaganie metodą ECMO pacjentów, także tych małych, trafiających do szpitala z grypą AH1N1, gdy zawodzą inne procedury, staje się normą w wielu ośrodkach na świecie i w naszym kraju. Chociaż lekarze nabywają coraz większej biegłości, a przemysł udoskonala sprzęt, ECMO jest uważane za jedną z najbardziej inwazyjnych metod obciążonych dużym ryzykiem powikłań.
Technikę ECMO, która umożliwia pozaustrojowe utlenowanie krwi, najczęściej stosuje się w kardiochirurgii. Zdarzyła się jednak sytuacja, która poznańskich lekarzy zmusiła do podjęcia działania wykraczającego poza ramy tej szpitalnej praktyki. Wykorzystali tę metodę do ratowania niespełna półrocznego niemowlęcia, u którego wykryto infekcję AH1N1.
To dotychczas najmniejszy pacjent z tak niską masą i AH1N1, który w polskim szpitalu został poddany – z sukcesem! – Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). Do szpitala Klinicznego im. K. Jonschera UM w Poznaniu (Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej) dziecko trafiło z powodu nagłego pogorszenia stanu zdrowia – z dusznością i wysoką gorączką w przebiegu zapalenia płuc.
Za sobą miało już bezskuteczną ambulatoryjną siedmiodniową antybiotykoterapię (cefuroksym, amikacyna, deksametazon) i dwunastodniowy pobyt w powiatowym szpitalu, gdzie kontynuowano podawanie kolejnych antybiotyków (ceftriakson i flukonazol). Ponieważ także leczenie nie przyniosło poprawy, niemowlę zostało przewiezione do poznańskiej lecznicy.
– Stwierdziliśmy ciężką niewydolność oddechową, w której dominowały zaburzenia świadomości, bladość powłok skórnych, zasinienie wokół ust, wysypka grudkowo-rumieniowa, zmiany grzybicze w jamie ustnej – wylicza dr n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska, kierująca Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej.
W dokumentacji opisano także szczegółowo: tachypnoe, tachykardia, znacznie osłabiony szmer pęcherzykowy, rozlane obustronne trzeszczenia i świsty oraz oddech wysiłkowy wymagający początkowo wysokiej tlenoterapii. Badanie radiologiczne klatki piersiowej powiększyło ten długi rejestr o rozpoznanie masywnego zagęszczenia miąższowego w obu płucach, dodatkowo z odmą opłucnową. W tej sytuacji w znieczuleniu ogólnym założono małemu pacjentowi drenaż opłucnowy i rozpoczęto wentylację mechaniczną. Lekarze byli już pewni, że mają do czynienia z zespołem ostrej niewydolności oddechowej ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Pomimo zaawansowanych technik wentylacyjnych nie udawało się uzyskać poprawy, zwłaszcza wyrównania hipoksemii, i nie wyeliminowano hiperkapni. Brak poprawy podczas stosowania konwencjonalnej wentylacji mechanicznej i przy podejrzeniu zakażenia wirusem grypy AH1N1 (co zostało potwierdzone) oraz utrzymywaniu się ARDS włączono oseltamiwir i rozpoczęto, po wnikliwym badaniu bakteriologicznym, empiryczną antybiotykoterapię.
– Pomimo wdrożenia kompleksowej intensywnej terapii typowej dla ciężkiej sepsy, nie uzyskaliśmy oczekiwanego efektu. Ze względu na niezwykle ciężki stan kliniczny niemowlęcia i kolejne kontrolne badania radiologiczne, w których obserwowaliśmy progresję zmian zapalno-miąższowych oraz pogorszenie parametrów wentylacyjnych w badaniach laboratoryjnych, podjęliśmy decyzję o włączeniu ECMO – relacjonuje dr Bartkowska-Śniatkowska.
Decyzja, która zapadła w porozumieniu z perfuzjonistą, kardiologiem i kardiochirurgiem, nie była łatwa. Lekarka tłumaczy to niską masą pięciomiesięcznego dziecka. Stwarzało to bardzo trudne warunki techniczno-anatomiczne do zastosowania metody żylno-żylnej z nakłuciem jednej żyły wewnętrznej, do której należało wprowadzić dwukanałowy cewnik. Jednak, jak podkreśla, w tym konkretnym przypadku ECMO było ostatnią szansą, bo wskazania przewyższały przeciwwskazania.
Przez cały czas prowadzenia ECMO stosowano standardowe monitorowanie hemodynamiczne oraz monitorowanie saturacji mózgowej przy jednoczesnym wdrożeniu typowego leczenia w intensywnej terapii. Cel, jakim było utrzymanie dziecka przy życiu, został osiągnięty.
– Gdy pracowałem u prof. Religi w Zabrzu, gdzie zajmowałem się dziećmi z różnymi wadami, szansa na ich uratowanie przy sprzęcie, jaki wtedy mieliśmy, była niewielka. Krwawienia i liczne powikłania były powszechne. Dzisiaj nie ma tego problemu. Z każdym rokiem nabieramy też doświadczenia, a to sprawia, że zaczynamy sięgać po tę metodę nie tylko po operacjach kardiochirurgicznych, ale i w chorobach płuc. Technika stara, ale zastosowania nowe, a dobrym tutaj przykładem jest ECMO w leczeniu hipotermii, do której, poza Krakowem, także nasz ośrodek został przygotowany. Niewątpliwym przełomem był przypadek z AH1N1, gdzie z powodu niewydolności płuc dziecko mogło zginąć. Bez ECMO umarłoby w ciągu jednego dnia – mówi prof. dr hab. med. Michał Wojtalik, kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej UM, dysponent urządzenia i doradca podczas opisanej akcji.