Technikę ECMO, która umożliwia pozaustrojowe utlenowanie krwi, najczęściej stosuje się w kardiochirurgii. Zdarzyła się jednak sytuacja, która poznańskich lekarzy zmusiła do podjęcia działania wykraczającego poza ramy tej szpitalnej praktyki. Wykorzystali tę metodę do ratowania niespełna półrocznego niemowlęcia, u którego wykryto infekcję AH1N1.

To dotychczas najmniejszy pacjent z tak niską masą i AH1N1, który w polskim szpitalu został poddany – z sukcesem! – Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). Do szpitala Klinicznego im. K. Jonschera UM w Poznaniu (Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej) dziecko trafiło z powodu nagłego pogorszenia stanu zdrowia – z dusznością i wysoką gorączką w przebiegu zapalenia płuc.

Za sobą miało już bezskuteczną ambulatoryjną siedmiodniową antybiotykoterapię (cefuroksym, amikacyna, deksametazon) i dwunastodniowy pobyt w powiatowym szpitalu, gdzie kontynuowano podawanie kolejnych antybiotyków (ceftriakson i flukonazol). Ponieważ także leczenie nie przyniosło poprawy, niemowlę zostało przewiezione do poznańskiej lecznicy.

– Stwierdziliśmy ciężką niewydolność oddechową, w której dominowały zaburzenia świadomości, bladość powłok skórnych, zasinienie wokół ust, wysypka grudkowo-rumieniowa, zmiany grzybicze w jamie ustnej – wylicza dr n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska, kierująca Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej.

W dokumentacji opisano także szczegółowo: tachypnoe, tachykardia, znacznie osłabiony szmer pęcherzykowy, rozlane obustronne trzeszczenia i świsty oraz oddech wysiłkowy wymagający początkowo wysokiej tlenoterapii. Badanie radiologiczne klatki piersiowej powiększyło ten długi rejestr o rozpoznanie masywnego zagęszczenia miąższowego w obu płucach, dodatkowo z odmą opłucnową. W tej sytuacji w znieczuleniu ogólnym założono małemu pacjentowi drenaż opłucnowy i rozpoczęto wentylację mechaniczną. Lekarze byli już pewni, że mają do czynienia z zespołem ostrej niewydolności oddechowej ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Pomimo zaawansowanych technik wentylacyjnych nie udawało się uzyskać poprawy, zwłaszcza wyrównania hipoksemii, i nie wyeliminowano hiperkapni. Brak poprawy podczas stosowania konwencjonalnej wentylacji mechanicznej i przy podejrzeniu zakażenia wirusem grypy AH1N1 (co zostało potwierdzone) oraz utrzymywaniu się ARDS włączono oseltamiwir i rozpoczęto, po wnikliwym badaniu bakteriologicznym, empiryczną antybiotykoterapię.

– Pomimo wdrożenia kompleksowej intensywnej terapii typowej dla ciężkiej sepsy, nie uzyskaliśmy oczekiwanego efektu. Ze względu na niezwykle ciężki stan kliniczny niemowlęcia i kolejne kontrolne badania radiologiczne, w których obserwowaliśmy progresję zmian zapalno-miąższowych oraz pogorszenie parametrów wentylacyjnych w badaniach laboratoryjnych, podjęliśmy decyzję o włączeniu ECMO – relacjonuje dr Bartkowska-Śniatkowska.

Decyzja, która zapadła w porozumieniu z perfuzjonistą, kardiologiem i kardiochirurgiem, nie była łatwa. Lekarka tłumaczy to niską masą pięciomiesięcznego dziecka. Stwarzało to bardzo trudne warunki techniczno-anatomiczne do zastosowania metody żylno-żylnej z nakłuciem jednej żyły wewnętrznej, do której należało wprowadzić dwukanałowy cewnik. Jednak, jak podkreśla, w tym konkretnym przypadku ECMO było ostatnią szansą, bo wskazania przewyższały przeciwwskazania.

Przez cały czas prowadzenia ECMO stosowano standardowe monitorowanie hemodynamiczne oraz monitorowanie saturacji mózgowej przy jednoczesnym wdrożeniu typowego leczenia w intensywnej terapii. Cel, jakim było utrzymanie dziecka przy życiu, został osiągnięty.

– Gdy pracowałem u prof. Religi w Zabrzu, gdzie zajmowałem się dziećmi z różnymi wadami, szansa na ich uratowanie przy sprzęcie, jaki wtedy mieliśmy, była niewielka. Krwawienia i liczne powikłania były powszechne. Dzisiaj nie ma tego problemu. Z każdym rokiem nabieramy też doświadczenia, a to sprawia, że zaczynamy sięgać po tę metodę nie tylko po operacjach kardiochirurgicznych, ale i w chorobach płuc. Technika stara, ale zastosowania nowe, a dobrym tutaj przykładem jest ECMO w leczeniu hipotermii, do której, poza Krakowem, także nasz ośrodek został przygotowany. Niewątpliwym przełomem był przypadek z AH1N1, gdzie z powodu niewydolności płuc dziecko mogło zginąć. Bez ECMO umarłoby w ciągu jednego dnia – mówi prof. dr hab. med. Michał Wojtalik, kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej UM, dysponent urządzenia i doradca podczas opisanej akcji.