Dostęp Otwarty

Prawo

Sąd Najwyższy o receptach pro auctore i pro familia

Żaneta Semprich

1. NFZ domagał się wielkich pieniędzy, choć leki otrzymał uprawniony pacjent.

2. Sąd Najwyższy: mimo braku dokumentacji medycznej, żądanie zwrotu kwoty refundacji nie miało podstaw.

Głośny proces lekarza seniora, od którego NFZ przy pełnym poparciu sądów I i II instancji domagał się zwrotu 66 847,05 zł (plus odsetki za zwłokę i koszty procesu), trafił do Sądu Najwyższego. Uzasadniając swój wyrok SN doszedł do konstatacji, którą lekarze powinni zapisać sobie złotymi zgłoskami. Brzmi ona zawile, jednak warto się w ten język prawniczy wczytać: „Tylko gdyby wadliwe prowadzenie dokumentacji medycznej pozostawało w adekwatnym związku przyczynowym z wadliwym wystawieniem recept, a to w konsekwencji spowodowałoby, że leki i świadczenia medyczne trafiły do osoby, która nie jest uprawniona do uzyskania ich ze środków publicznych, uzasadnione mogłoby stać się żądanie zwrotu refundacji od lekarza, który dopuścił się nienależytego wykonania umowy łączącej go z NFZ. Inna interpretacja postanowień umowy łączącej lekarza z NFZ, w szczególności żądanie zwrotu wartości refundacji przepisanych przez lekarza leków tylko z powodu stwierdzonych wad w dokumentacji medycznej prowadzonej przez niego, nie znajduje żadnego uzasadnienia ani w literalnej wykładni postanowień umowy, ani nie wynika z celu, w jakim takie umowy są zawierane”.

W poszukiwaniu zdrowego rozsądku

Cytowany fragment pochodzi ze str. 10 uzasadnienia wyroku z 14 listopada ubiegłego roku (sygn. akt I CSK 633/13). Zawiera stwierdzenie rozsądne, proste i oczywiste. Tak by się przynajmniej wydawało. Jednak ciągnąca się przez ponad pięć lat walka, którą musiał stoczyć sędziwy lekarz, dowodzi, że wiele osób pracujących przy tej sprawie najwyraźniej z rozsądkiem było na bakier.

Trudno niestety przypisać zdrowy rozsądek kontrolerom NFZ, którzy 30 grudnia 2010 roku zapukali do drzwi pana S.W., lekarza z ważnym prawem wykonywania zawodu, specjalizacją, korzystającego z uprawnień przysługujących inwalidom wojennym i wojskowym (darmowe leki!) i dysponującego umową z NFZ pozwalającą mu wystawiać recepty pro auctorepro familiae. Ich ustalenia i wyprowadzone wnioski okazały się dla lekarza druzgocące, a przynajmniej rujnujące go finansowo. Na ich podstawie NFZ zażądał zapłaty 66 847,05 zł tytułem zwrotu kosztów nienależnie wypłaconej refundacji za leki.

Jakiegoż to przekroczenia dopuścił się lekarz? Przepisywał leki, które trafiły do osób nieuprawnionych? Nic podobnego. A może błędnie je ordynował? Ależ skąd! Wypisane recepty odnotowywał w specjalnym zeszycie, lecz nie prowadził dokumentacji medycznej (podkreślam, miała dotyczyć jego i małżonki), tak jak wymagało tego Rozporządzenie MZ z 30 lipca 2001 roku.

Leciwy lekarz żądanej kwoty nie wpłacił, więc NFZ pozwał go przed sąd.

O ile do kontrolerów NFZ można mieć nieco, ale tylko nieco, mniej pretensji o to, że nie umieją właściwie interpretować przepisów i umów, to wyroki w sprawie pana S.W. sądów I i II instancji zdumiewają bezgranicznie.

Sąd rejonowy skwapliwie zasądził żądaną kwotę. Tak samo orzekł sąd okręgowy, do którego lekarz się odwołał. Wyjaśnił ponadto, jak powinna wyglądać dokumentacja prowadzona przez lekarza wypisującego recepty pro auctorepro familia:

,,Pozwany ograniczył się w niej do wypisania przepisanych leków, zdawkowego określenia nazwy choroby bez opisu szczegółowego stanu zdrowia, objawów itp., daty i własnego podpisu. A zatem w dokumentacji brakowało: 1. oznaczenia pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń zdrowotnych dokument dotyczy, pozwalającego na ustalenie jego tożsamości, 2. danych odnoszących się do stanu zdrowia pacjenta”.

Jeszcze jedno stwierdzenie sądu okręgowego warto zauważyć. Odnosi się ono do zarzucanego przez lekarza naruszenia w wyroku sądu rejonowego art. 5 Kodeksu cywilnego. Przepis ten nie pozwala czynić użytku ze swego prawa, gdyby było to sprzeczne m.in. z zasadami współżycia społecznego. Otóż sąd okręgowy uważa, że artykuł ten może być stosowany wyjątkowo i tylko w takich sytuacjach, w których wykorzystywanie uprawnień wynikających z przepisów prowadziłoby do skutku nieaprobowanego w społeczeństwie ze względu na przyjęte zasady współżycia społecznego. Mając to na względzie stwierdził, że w badanej sprawie nie zachodzi żadna wyjątkowa sytuacja uzasadniająca zastosowanie art. 5 k.c. Innymi słowy, zdaniem tego sądu społeczeństwo nasze miałoby się godzić z rujnowaniem sędziwego lekarza tylko dlatego, że nie docenił znaczenia biurokracji.

Zbawienna kasacja

Reasumujmy: był wyrok pierwszej instancji, jest drugiej i normalnie byłby to koniec postępowania. Na szczęście procedura cywilna zna jeszcze instytucję kasacji do SN, która dopuszczalna jest wówczas, gdy kończący sprawę wyrok jest sprzeczny z prawem i dotyczy przedmiotu sporu o odpowiednio wysokiej wartości. Wnieść ją może w imieniu obywatela tylko adwokat lub radca prawny.

Wniesienia kasacji podjęła się mec. Natalia Łojko, radczyni prawna specjalizująca się m.in. w prawie ochrony zdrowia. Uczyniła to pro publico bono. Mec. Łojko w dotychczasowych wyrokach dostrzegła dziewięć błędów polegających na sprzeczności z prawem. Sąd Najwyższy podzielił jej ocenę i sprawę wygrała. Jak wieść niesie, po ogłoszeniu wyroku polały się łzy. Płakał lekarz, płakał jego wnuczek, który jest absolwentem wydziału prawa. O reakcji NFZ nie możemy nic napisać, bo jego przedstawiciel na rozprawę nie przybył.

Dotarliśmy do tekstu uzasadnienia stanowiska SN. Przypomina ono, czym jest prawo, jak należy je rozumieć i stosować: „W umowach pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a lekarzem należy badać przede wszystkim, jaki jest cel takich umów i zamiar stron, a nie przywiązywać nadmiernej wagi do ich dosłownego brzmienia. Także przepisy, do których odsyłają postanowienia takiej umowy, powinny być wykładane z uwzględnieniem zamiaru stron i celu umowy oraz tłumaczone tak jak tego wymagają zasady współżycia społecznego. Umowy zawierane z lekarzem przez Narodowy Fundusz Zdrowia mają przede wszystkim zapewnić, aby pacjent otrzymywał leki zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz aby trafiały one do osób, które mają do tego prawo i które rzeczywiście ich potrzebują, a także w ilościach tylko niezbędnych. Szczegółowe postanowienia tych umów, określone za pomocą przepisów prawa, do których odsyłają, mają w związku z tym zapewnić, aby lekarz postępował przy wypisywaniu recept tak, aby ten cel osiągnąć”.

Oceniając dalej umowę zawartą pomiędzy NFZ i lekarzem oraz jej wykonanie, SN stwierdził, że po pierwsze podsądny lekarz jako inwalida wojenny był uprawniony do otrzymywania leków, których równowartości zażądał NFZ. Po drugie, otrzymał leki na podstawie recepty wystawionej przez uprawnionego lekarza. Następnie SN zauważył, że podstawowe znaczenie dla stwierdzenia odpowiedzialności lekarza ma ustalenie, czy stwierdzone braki w dokumentacji medycznej prowadzonej przez niego pozostawały w adekwatnym związku przyczynowym z tym, że leki refundowane przez NFZ trafiły w całości lub w części do osób nieuprawnionych do otrzymywania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych. Bez wykazania, że leki, ze względu na nienależyte wykonanie umowy przez lekarza, trafiły do osoby nieuprawnionej, żądanie zwrotu kosztów refundacji przepisanych przez lekarza leków nie ma uzasadnienia.

Reasumując: Skoro leki otrzymała osoba uprawniona do ich uzyskania ze środków publicznych, a tak było w tym wypadku, to ich koszty obciążają z mocy prawa NFZ.

Wyrok oparty na nieobowiązujących przepisach

I jeszcze jedno. Jest wysoce wątpliwe, czy z przepisów prawa określających obowiązki lekarza, dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej, wynika obowiązek prowadzenia takiej dokumentacji w przypadku recept pro auctorepro familiae – zauważył SN. NFZ, sąd rejonowy i okręgowy przyjęły, że do oceny obowiązków pana S.W. w zakresie dokumentacji medycznej zastosowanie znajdują przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 30 lipca 2001 roku w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. Nr 83, poz. 903). Tymczasem ze względu na to, że kontrola była przeprowadzona za okres od 1 stycznia 2006 roku do 30 listopada 2010 roku, właściwe było rozporządzenie w tej sprawie z 1 sierpnia 2003 roku (Dz.U. Nr 147, poz. 1437) oraz z dnia 21 grudnia 2006 roku (Dz.U. Nr 247, poz. 1819). Ponadto, jak podkreślił przedstawiciel ministra zdrowia w piśmie przedstawionym prezesowi ORL, z przepisów określających obowiązki lekarza w zakresie dokumentacji pacjenta nie wynika, że lekarz powinien prowadzić taką dokumentację przy wystawianiu recept pro auctorepro familia.

Jaki z tego wniosek? Że w postępowaniu (wyłączywszy kasacyjne) odwoływano się do przepisów, które już dawno zostały uchylone.