Głośno stało się o zachorowaniach na odrę. Jestem pediatrą i niekiedy spotykam się z odmową zgody na szczepienie dziecka. Dotychczas udawało mi się przekonać rodziców, posługując się swoim autorytetem i dowodami naukowymi. Ale gdybym spotkał się ze zdecydowanym „nie”, na jakie przepisy mogę się powołać?

Przepisy normujące przeprowadzanie szczepień ochronnych to ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi[1] oraz rozporządzenie wykonawcze wydane na jej podstawie.[2] Ustawa wyróżnia dwa reżimy szczepień, tj. szczepienia obowiązkowe oraz zalecane. Podstawowa różnica pomiędzy nimi to istnienie lub brak istnienia obowiązku szczepienia oraz osoba płatnika szczepienia. W przypadku szczepień obowiązkowych koszt świadczenia ponoszony jest ze środków publicznych.

Obowiązek przyjmowania szczepionek występuje w przypadku osób przebywających na terytorium RP i wskazanych w powyższych regulacjach, w stosunku do wymienionego katalogu chorób. Przepisy w tym zakresie przewidują, że w przypadkach wprost wskazanych istnieje bezwzględny obowiązek poddawania się szczepieniom ochronnym. Z tego obowiązku zwolnione zostały jedynie osoby, u których lekarz stwierdził stałe przeciwwskazania do szczepień ochronnych. W związku z czym brak jest w takim przypadku mowy o jakiejkolwiek dowolności. Za wypełnienie przez dzieci przedmiotowego obowiązku odpowiadać będą ich rodzice lub opiekunowie faktyczni.

Akty prawne dotyczące szczepień nie określają zasad wyrażania sprzeciwu na szczepienie ochronne, jego formy oraz sposobu jego dokumentowania. Niemniej jednak wymóg pisemnego sprzeciwu na dane świadczenie zdrowotne można wyprowadzić z innych przepisów prawa medycznego.[3] Osoba uprawniona, w tym rodzic dziecka, powinna złożyć pisemną decyzję odmowną w sprawie wykonania szczepienia obowiązkowego. W tym miejscu warto podkreślić, że brak jest przepisów przewidujących środki przymusu lub sankcji, jakie byłyby możliwe do zastosowania w przypadku odmowy wyrażenia woli w formie pisemnej. Jednakże odmowa wyrażona w formie ustnej lub w sposób konkludentny jest skuteczna, aczkolwiek jej warstwa dowodowa jest wątpliwa. Jeżeli przedstawiciel ustawowy sprzeciwi się wyrażeniu odmowy na szczepienie w formie pisemnej, lekarz powinien ten fakt odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta. Oprócz zapisu o braku zgody w dokumentacji powinna znaleźć się adnotacja o wcześniejszym poinformowaniu o obowiązku poddania się przez dziecko określonemu szczepieniu ochronnemu. Bowiem do obowiązków lekarza, których nieprzestrzeganie zagrożone jest karą grzywny, należy informowanie pacjentów lub ich opiekunów o obowiązku szczepień oraz rzetelne prowadzenie dokumentacji. Ewentualnie dla celów dowodowych lekarz może opatrzyć dokumentację dodatkowym podpisem świadka. W celu bezpieczeństwa procesowego zalecane jest poproszenie o asystę innego lekarza lub pracownika medycznego, który będzie obecny przy odmowie rodzica. Wyrażenie sprzeciwu w kwestii szczepienia powinno zostać poprzedzone pełną informacją na temat szczepienia, łącznie z konsekwencjami odmowy. W przypadku oporu rodziców przed zaszczepieniem dziecka lekarz powinien przekazać informacje dotyczące korzyści związanych ze szczepieniem. Argumenty lekarza powinny być oparte na wiedzy naukowej, a nie na jego osobistych odczuciach i uprzedzeniach. Natomiast wykonanie szczepienia bez zgody osoby uprawnionej powoduje nielegalność działania lekarza i może być podstawą do odpowiedzialności zarówno cywilnej, karnej, zawodowej, jak i niekiedy także pracowniczej.

Niespełnienie obowiązku szczepień zabezpieczone jest szeregiem sankcji. Przepisy ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi stanowią, że niepoddanie się obowiązkowemu szczepieniu może w skrajnych przypadkach skutkować zastosowaniem przymusu bezpośredniego polegającego na przytrzymaniu, unieruchomieniu lub przymusowym podaniu leków (art. 36 ust. 1 przedmiotowej ustawy). O zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego będzie decydował lekarz. To na nim spoczywa obowiązek określenia rodzaju zastosowanego środka przymusu bezpośredniego oraz osobisty nadzór nad jego wykonaniem. Lekarz w celu zastosowania środka przymusu bezpośredniego może zwrócić się do policji, Straży Granicznej lub Żandarmerii Wojskowej. Ponadto opiekunowie prawni lub faktyczni mogą ponieść z tytułu odmowy wyrażenia zgody na szczepienie obowiązkowe odpowiedzialność na gruncie kodeksu wykroczeń, tj. na postawie art. 115 stanowiącego, że jeżeli osoba sprawująca pieczę nad osobą małoletnią, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej (o której mowa poniżej), nie poddaje się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu, podlega karze grzywny do 1,5 tys. zł albo karze nagany.

Tematyka przymuszenia podopiecznych do obowiązkowych świadczeń i sankcje za jej naruszenie były przedmiotem licznego orzecznictwa. W wyroku NSA stwierdzającym nieważność decyzji wydanej przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej w przedmiocie poddania dziecka obowiązkowym szczepieniom ochronnym[4] wskazano, że nakaz natychmiastowego stawienia się rodziców z dzieckiem w celu poddania dziecka obowiązkowym szczepieniom ochronnym nałożony przez powiatowego inspektora sanitarnego decyzją administracyjną jest nieważny. Przepisy prawa nie dają bowiem podstaw do konkretyzacji obowiązku poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym w formie decyzji administracyjnej, a w związku z tym decyzja inspektora sanitarnego została wydana bez podstawy prawnej. NSA stwierdził, że obowiązek poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym wynika z przepisu prawa, nie ma więc podstawy prawnej do konkretyzacji obowiązku na mocy decyzji administracyjnej. Natomiast wykonanie tego obowiązku zabezpieczone jest przymusem administracyjnym i odpowiedzialnością na gruncie kodeksu wykroczeń. Odwołując się do tego wyroku, NSA w kolejnym wyroku[5] w rozważaniach poszedł jeszcze dalej i orzekł, że z faktu, iż obowiązek poddania dziecka szczepieniu ochronnemu jest bezpośrednio wykonalny, wynika obowiązek wszczęcia postępowania egzekucyjnego, jednakże powiatowy inspektor sanitarny nie ma kompetencji w zakresie egzekucji obowiązku niepieniężnego. Reasumując, organy powiatowej inspekcji sanitarnej nie mogą wydawać decyzji dotyczących szczepień ochronnych, a także nie będąc organem właściwym do prowadzenia egzekucji powyższego obowiązku niepieniężnego – nakładać grzywny w celu przymuszenia wykonania obowiązku. Jak słusznie NSA zauważył, organy Inspekcji Sanitarnej, jako kierownicy wojewódzkich (powiatowych) służb, inspekcji i straży, są organami egzekucyjnymi, jednak wyłącznie w odniesieniu do obowiązków wynikających z wydanych przez siebie decyzji i postanowień. Przedmiotowe ograniczenie nie dotyczy wojewody, który jest organem właściwym do egzekucji w przedmiocie obowiązków o charakterze niepieniężnym, zarówno z jego własnych rozstrzygnięć, jak i obowiązków niepieniężnych wynikających wprost z przepisów prawa. W związku z tym jedynie wojewodowie, a nie organy Inspekcji Sanitarnej, są uprawnieni do prowadzenia postępowania egzekucyjnego w zakresie obowiązku poddania się szczepieniom.[6] Tytułem uzupełniania warto podkreślić, że wojewodowie na gruncie przepisów o egzekucji w administracji[7] mogą nałożyć grzywnę w celu przymuszenia wykonania obowiązku niepieniężnego (jednorazowa grzywna nie może przekroczyć 10 tys. zł, natomiast sumaryczna 50 tys. zł).

W tym kontekście należy wskazać, że w obowiązujących przepisach nie ma nakazu zawiadomienia wojewody przez lekarza o braku zgody na szczepienie. W przypadku odmowy wyrażenia zgody przez opiekuna prawnego czy faktycznego na szczepienie lekarz zobowiązany jest do odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej, na co wskazywaliśmy wyżej. Powyższe nie skutkuje niemożliwością powiadamiania przez lekarza o uchylaniu się od obowiązku obowiązkowego szczepienia Inspekcji Sanitarnej, która może skierować wniosek o ukaranie do wojewody. Warto zaznaczyć, że w praktyce Inspekcja Sanitarna bardzo często wystawia wezwanie do zaszczepienia dziecka. Zgłoszenie więc przez lekarzy nieprawidłowości do sanepidu lub wojewody wydaje się pożądaną praktyką.