Dostęp Otwarty

Made in poland

Przeszczepienie serca u 15-letniego pacjenta

Ryszard Sterczyński
Konsultacja medyczna: prof. Bohdan Maruszewski

Small maruszewski b ww005 x opt

prof. Bohdan Maruszewski

Do Centrum Zdrowia Dziecka 15-letni Szymon przyjechał w październiku ub.r. z ciężką niewydolnością serca, zdiagnozowaną jako wrodzone uszkodzenie mięśnia sercowego (kardiomiopatia rozstrzeniowa). Nie było szans na regenerację i leczenie farmakologiczne. Przy życiu podtrzymywała go tylko sztuczna komora serca. Z doniesień naukowych wynika, że w populacji dziecięcej liczba pacjentów, którzy po podłączeniu do sztucznej komory serca nie wymagają transplantacji, mieści się w granicach 15-30 proc. U reszty w przyszłości konieczne będzie przeszczepienie serca. Sztuczna komora to jedynie pomost do wyzdrowienia (bridge to recovery), mówią lekarze, bo w trakcie jej zastosowania istnieje groźba powikłań zakrzepowo-zatorowych i uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Nie bez znaczenia jest również ryzyko zakażenia.

Transplantacje serca u dzieci są bardzo rzadkie. W Wielkiej Brytanii, gdzie funkcjonuje kilka ośrodków transplantacyjnych serca, corocznie wykonuje się ok. 30 przeszczepień u dzieci do 18. r.ż. U nas – ok. 90 ogółem, z czego zaledwie 10-11 u dzieci do 18. r.ż. Dlatego tak trudno o doświadczenie. W IPCZD zdobywano je latami. Najpierw doskonalono kadrę, zbierano doświadczenia przy wszczepianiu sztucznej komory serca. Teraz przyszedł czas na kolejny krok.

Szybka akcja

Szymon był już od czterech miesięcy w CZD. Przez cały czas był podłączony do zasilanej pneumatycznie sztucznej komory serca, zbudowanej specjalnie dla dzieci o wadze do 40 kg. To urządzenie zapewnia właściwy rzut systemowy: po jednej stronie membrany znajduje się pompowana krew, a po drugiej powietrze. Całością kieruje precyzyjny układ komputerowy.

W styczniowy poranek 2015 roku zgłoszono dawcę. Przyczyną zgonu była anomalia naczyniowa w mózgu, w wyniku której nastąpiło nagłe uszkodzenie centralnego układu nerwowego. Po badaniach stwierdzono, że serce dawcy pod względem grupy krwi, oznaczenia antygenów HLA dawcy i próby krzyżowej z potencjalnym biorcą (cross match) idealnie pasuje do Szymka. Podobnie dobrze wypadła ocena wielkości serca.

– U pacjenta, żyjącego dzięki wspomaganiu sztuczną komorą serca, ryzykownym i czasochłonnym procesem jest otwarcie klatki piersiowej, wypreparowanie serca i wielkich naczyń oraz wyszczepienie sztucznej komory serca. Wykonujemy to w zabezpieczeniu krążeniem pozaustrojowym podłączonym przez naczynia w pachwinie pacjenta – mówi prof. dr hab. med. Bohdan Maruszewski, kierownik Kliniki Kardiochirurgii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Trwa to ok. dwóch godzin.

Podczas gdy zespół transplantacyjny odłącza pacjenta od sztucznej komory, u dawcy trwa pobieranie wielonarządowe. Oprócz zespołu pobierającego serce, na miejsce pojechał zespół prof. dr. hab. med. Piotra Kalicińskiego z Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantologii CZD, by pobrać dwie nerki i wątrobę.

– Wszystko udało się zgrać znakomicie. Czas niedokrwienia serca, czyli od momentu pobrania od dawcy do zakończenia przeszczepienia, wyniósł 2,5 godziny (maksimum to 4). Kardiochirurgom sprzyjała też mała odległość z ośrodka dawcy do CZD i krótki czas niedokrwienia mięśnia sercowego. Im krótsze jest trwanie ischemii, w tym lepszym stanie będzie serce po wszczepieniu – mówi prof. Maruszewski.

Sam przeszczep serca jest prostym zabiegiem. Najpierw wszyto lewy, potem prawy przedsionek biorcy. Następnie zespolono naczynia z aortą i pniem płucnym. Jak mówią specjaliści, wystarczy nowy organ, kilka linii szwów i sześć jednostek krwi – tyle, ile zużywa się do normalnej operacji kardiochirurgicznej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Po sześciu godzinach od wyjazdu ekipy do pobrania serca i rozpoczęcia przez drugi zespół wyszczepiania sztucznej komory, transplantacja dobiegła końca.

– Moment, kiedy zdejmuje się zacisk z aorty, zakłada się ostatni szew i czeka, czy serce ruszy w prawidłowym rytmie, to chwila niewiadomej tego fenomenu, gdy serce dawcy zaczyna bić w ciele innego człowieka. Wtedy na sali operacyjnej robi się absolutnie cicho. Przestajemy słuchać jazzu, który puszczamy podczas operacji. Wszyscy wstrzymują oddech i patrzą na serce, czy wykona pierwszy i drugi skurcz – mówi prof. Maruszewski.

Nowe serce Szymona rozpoczęło spontaniczną akcję. Potem nastąpił okres jego reperfuzji, kiedy serce dawcy bije i jednocześnie działa krążenie pozaustrojowe. Okres przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego trwa czasem długo, u Szymka niecałą godzinę. To czas trenowania serca, sprawdzania, czy sobie radzi, czy nie dojdzie do np. gwałtownej niewydolności prawokomorowej.

Drugi ośrodek w kraju

Nie można dopuścić do krwawienia. Przez pierwszych kilka dni po zabiegu trzeba ciągle monitorować funkcję serca, mierzyć ciśnienie w przedsionkach i jego kurczliwość. Kilka razy na dobę wykonywane jest badanie echokardiograficzne, oceniające funkcje skurczową i rozkurczową obu komór serca i pracę zastawek.

Również stosowanie leków immunosupresyjnych wymaga indywidualnego doboru dawek, badania poziomu leków w surowicy. Możliwość odrzucenia serca przez organizm biorcy sprawdza się również poprzez biopsję serca.

Szymon po trzech dniach opuścił Oddział Intensywnej Terapii, a po pięciu dniach zaczął chodzić.

Kardiochirurdzy korzystali z pomocy lekarzy mających większe doświadczenie. – Zabiegi transplantacyjne prowadzimy we współpracy z Instytutem Kardiologii w Aninie, który ma ogromne doświadczenie w tej dziedzinie. Przy stole asystował prof. dr hab. med. Mariusz Kuśmierczyk, szef Kliniki Kardiochirurgii w instytucie – podkreśla prof. Maruszewski.

W Polsce do tej pory przeszczepienia serca u dzieci wykonywano w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Jest ono już mocno obciążone tymi operacjami, a ostatnio rozpoczęło trudny program przeszczepiania płuc, w tym u pacjentów z mukowiscydozą. Dlatego uznano, że potrzebny jest w kraju drugi ośrodek.

– Konieczny jest wieloletni proces szkolenia zespołu. Jesteśmy do tego najlepiej przygotowani, mamy doświadczenie w prowadzeniu pacjentów ze sztucznymi komorami serca – tłumaczy prof. Maruszewski. – Klinika przeszła proces akredytacji, uzyskała pozwolenie resortu zdrowia na wykonywanie przeszczepień. To tu swego czasu dokonano pierwszej transplantacji wątroby i nerki. Klinika prof. Piotra Kalicińskiego przeszczepia rocznie ok. 50 wątrób u dzieci i ok. 100 nerek. Mamy zespół kilkunastu specjalistów transplantologów i laboratoria na najwyższym poziomie. Przeprowadzamy wszystkie specjalistyczne badania dotyczące dawcy, biorcy, immunologii, monitorowania procesu po przeszczepieniu. Jesteśmy przygotowani.

∗∗∗