Dostęp Otwarty

Pediatria

Nadrozpoznawanie też może być błędem

O zakażeniach układu moczowego, ich typowych i nietypowych objawach u dzieci i o dostosowaniu leczenia do rodzaju infekcji z prof. dr. hab. med. Marcinem Tkaczykiem, zastępcą kierownika Kliniki Pediatrii, Immunologii i Nefrologii Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, rozmawia Jerzy Dziekoński

Small marcin tkaczyk3x opt

prof. dr hab. med. Marcin Tkaczyk

MT: Zakażenia układu moczowego – jaki antybiotyk zadziała, a jaki nie? Jakie są najczęściej popełniane błędy?

PROF. MARCIN TKACZYK: Zacznijmy od drugiej części pytania. Pierwsza rzecz, o której warto wspomnieć, dotyczy niezauważenia cech zakażenia układu moczowego, w szczególności u małych dzieci. Istnieją zalecenia, żeby dzieciom poniżej 2. r.ż., gorączkującym powyżej 24 godzin, a z pewnością powyżej 48 godzin, wykonać badanie ogólne moczu, jeżeli badanie kliniczne nie wyjaśnia przyczyn tej gorączki. W tym wieku zakażenia układu moczowego stanowią drugą przyczynę gorączki u dzieci po infekcjach górnych dróg oddechowych. Jeżeli nie zaczniemy szukać przyczyny w obrębie układu moczowego, możemy popełnić błąd. Drugi problem leży na przeciwnym biegunie – zakażenia układu moczowego są diagnozowane zbyt często. Wynika to z nieprawidłowej metodyki pobrania moczu do badania, niewłaściwej komunikacji z pacjentem. Zakażenia układu moczowego w takich sytuacjach, kiedy pacjent nie jest poinstruowany w kwestii techniki pobrania, rozpoznawane są wobec braku objawów klinicznych, tylko w oparciu o zmiany w posiewie moczu. Nadrozpoznawalność zakażenia układu moczowego to drugi najczęściej spotykany błąd. Duża część pacjentów do poradni nefrologicznej dla dzieci trafia właśnie z tego powodu, że ktoś im rozpoznaje nawrotowe zakażenia układu moczowego czy też infekcje bardzo groźnymi bakteriami, a weryfikacja techniki pobrania i właściwa interpretacja objawów to rozpoznanie neguje.

Jeżeli chodzi o dobór substancji terapeutycznej do zakażeń układu moczowego, zależy to od wielu czynników. Ważne jest to, żeby różnicować zakażenia układu moczowego dotyczące dolnej jego części, czyli pęcherza i cewki, albo górnej – nerek i miedniczek nerkowych. W przypadku górnej części występują objawy ogólne, w przypadku dolnej – objawów ogólnych nie ma, są za to objawy miejscowe ograniczone do brzucha. Inny jest dobór antybiotyków i chemioterapeutyków w zależności od tego, w którym miejscu lokalizuje się zakażenie. Jeżeli mamy do czynienia z dolnym odcinkiem układu moczowego, to w leczeniu stosujemy chemioterapeutyki i antybiotyki niższych generacji, np. cefalosporyny 1. i 2. generacji. Jeżeli mamy objawy ogólne, sugerujące zajęcie górnego odcinka układu moczowego, podajemy antybiotyki wyższej półki – czyli cefalosporyny 2. i 3. generacji. Leczenie dostosowujemy do wyniku antybiogramu. W sytuacji zakażenia dolnego odcinka układu moczowego antybiogram jest mniej pomocny, a w niektórych zaleceniach u nastolatków nie jest wskazany.

MT: Zaburzenia wzrastania wiążą się nie tylko z niedoborami hormonu wzrostu. O czym jeszcze należy pamiętać, szukając diagnozy?

M.T.: Jeżeli diagnozujemy dziecko z powodu zaburzeń wzrastania lub niedoboru masy ciała, jednym z kluczowych elementów jest sprawdzenie, czy dziecko ma prawidłową czynność nerek. Część dzieci ma przewlekłe choroby nerek, które dają bardzo skąpe objawy, powodują ich niewydolność i zaburzają wzrastanie. Nie zawsze wszystko da się wytłumaczyć niedoborem hormonu wzrostu. W przypadku przewlekłych chorób nerek nie jest kluczowe to, że hormonu wzrostu nie ma, tylko to, że organizm słabiej na niego odpowiada. 

MT: Kiedy należy pomyśleć o przewlekłej chemioterapii w chorobach układu moczowego u dzieci? I jak wytłumaczyć rodzicom konieczność podawania leków pomimo braku objawów?


M.T.: Istnieją przewlekłe postaci zakażeń układu moczowego, które zwykle nakładają się na wadę wrodzoną układu moczowego. Wskazaniem do podawania przewlekle substancji wyjaławiających drogi moczowe, takich jak np. furazydyna czy trimetoprym, jest obecność wady wrodzonej układu moczowego (najczęściej wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego) oraz zakażeń układu moczowego. Myślę, że rodzice, którzy otrzymają właściwą informację od lekarza prowadzącego, chirurga, urologa, bądź nefrologa na temat wady i zakażeń wprost, zrozumieją cel podawania tych leków miesiącami, jakim jest profilaktyka rozwoju zakażeń układu moczowego o przebiegu gorączkowym z zajęciem nerek. A te właśnie zakażenia mogą stanowić zagrożenie dla miąższu nerek.

MT: Wymioty u dziecka – jak sprawdzić, czy mogą sygnalizować choroby nerek?

M.T.: Istnieje przynajmniej kilkadziesiąt przyczyn wymiotów u dzieci. W przebiegu chorób nerek u dzieci nie jest to pierwszy objaw, o którym pomyślałby lekarz POZ. Jeżeli chcielibyśmy na podstawie wywiadu zdiagnozować chorobę nerek, warto zwrócić uwagę, czy dziecko ma kamicę nerkową, czy miało zakażenia układu moczowego, czy ma wadę wrodzoną układu moczowego. Te rzeczy predysponują do tego, by w trakcie pogorszenia stanu ogólnego występowały u dziecka wymioty. Jeżeli nie mamy żadnych danych z wywiadu, powinniśmy zastanowić się nad wykonaniem zwykłego badania fizykalnego i zmierzenia ciśnienia tętniczego. Jeżeli widzimy, że chory jest przewodniony, że ma nadciśnienie tętnicze, jeżeli jest splątany, możemy podejrzewać, że mamy do czynienia z niewydolnością nerek i z tego powodu pacjent ma wymioty. Jeśli chory ma bóle zlokalizowane w okolicy lędźwiowej bądź bóle brzucha promieniujące do pachwin, można podejrzewać, że cierpi na kolkę nerkową.

MT: Jak postępować z ciężarną, której dziecko ma podejrzenie lub rozpoznaną chorobę nerek?

M.T.: Standardy ginekologiczne mówią, że w ciąży pacjentka powinna mieć wykonane przynajmniej trzy badania ultrasonograficzne. W pierwszym badaniu ultrasonograficznym wykonywanym w 9.-10. tygodniu ciąży jeszcze nie można szczegółowo ocenić budowy układu moczowego. W kolejnym badaniu – w 18.-20. tygodniu ciąży – widzimy już nerki i układ moczowy. I wtedy można podejrzewać wady w obrębie układu moczowego. W większości są to łagodne, przemijające, niemające konsekwencji dla płodu zmiany. W gestii ginekologa leży to, w jaki sposób poinformuje o tym pacjentkę. Istnieje zestaw kluczowych objawów, takich jak małowodzie, brak obu nerek w ultrasonografii, znaczące poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych, które sugerują ginekologowi, że pacjentka powinna zostać wysłana do ośrodka referencyjnego w celu poszerzenia diagnostyki i przejęcia opieki.

Natomiast kiedy w badaniu ultrasonograficznym widzimy nieznaczące poszerzenia dróg moczowych albo nieznaczne strukturalne zmiany w miąższu nerek i nie ma to wpływu na całkowity rozwój płodu oraz na ilość wód płodowych u ciężarnej, wtedy diagnostyka może być prowadzona planowo i dokończona bez konieczności przekazania do ośrodka referencyjnego. Może być też dokończona po urodzeniu dziecka. Chciałbym powtórzyć, że niezwykle ważne jest właściwe pokierowanie diagnostyką, żeby wykryć dzieci zagrożone powikłaniami w czasie ciąży i tuż po urodzeniu, jednocześnie nie strasząc mamy i nie wprowadzając nadmiernego stresu związanego z nadinterpretacją wyników badań.

MT: Niezwykle ważna jest w tym wypadku komunikacja…

M.T.: Tak jest. Nie tylko sama diagnostyka, lecz także odpowiednie przedstawienie dalszego procesu diagnostycznego. Większość nieprawidłowości stwierdzanych u ciężarnych wymaga jedynie właściwego postępowania po urodzeniu dziecka.

MT: Kiedy konieczne są metody leczenia wewnątrzłonowego?

M.T.: Wszystko zależy od zaawansowania problemu. U osób z łagodnymi objawami wystarczy prawidłowe prowadzenie ciąży i diagnostyka planowa ultrasonograficzna po urodzeniu. U pacjentek, u których stwierdza się duże patologie w obrębie układu moczowego bądź duże niejasności, przekazanie do ośrodka referencyjnego umożliwia zastosowanie terapii wewnątrzmacicznej. Obecnie w Polsce dostępne są metody odbarczania dróg moczowych u płodu, które umożliwiają uratowanie czynnego miąższu nerek. Jeżeli w drogach moczowych płodu występuje znaczący zastój, w szczególności utrudnienie odpływu moczu z pęcherza, to mamy do czynienia z zagrożeniem rozwoju niewydolności nerek już w okresie płodowym oraz zagrożeniem nieprawidłowego rozwoju płuc w wyniku małowodzia. Są jednak metody leczenia operacyjnego, prenatalnego, które stabilizują stan płodu i poprawiają rokowanie tuż po urodzeniu. Takie metody dostępne są w kilku ośrodkach w Polsce. Dokonuje się np. połączenia między pęcherzem moczowym a owodnią, co nazywamy szantem pęcherzowo-owodniowym, w celu umożliwienia przepływu moczu płodu do płynu owodniowego.

W krajach zachodnich i w pojedynczych przypadkach w Polsce niektóre z wad wrodzonych układu moczowego można zoperować już wewnątrzłonowo.

MT: Czy słuszne jest powszechne wykonywanie USG przy jakimkolwiek problemie, np. przy pierwszej infekcji układu moczowego?

M.T.: Jeżeli infekcja ma ciężki przebieg, np. jest uogólniona, wystąpiła sepsa, i towarzyszą jej objawy sugerujące wadę wrodzoną układu moczowego, takie jak zaburzenia w oddawaniu moczu, wyciek moczu, nieprawidłowości budowy okolicy lędźwiowej, a do tego wywiad rodzinny mówi o poważnych wadach układu moczowego u rodzeństwa lub u rodziców, to jak najbardziej winno się taką diagnostykę przeprowadzić. Im dziecko mniejsze lub zakażenie cięższe, tym większa konieczność planowej w miarę pilnej diagnostyki ultrasonograficznej.