Zapalenie zatok przynosowych – złoty standard postępowania

pięć lat później. Dokument ten został stworzony przede wszystkim z myślą o pediatrach, lekarzach rodzinnych i internistach. Zawiera przegląd danych na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa. Uściślono także rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia. Celem była poprawa komunikacji między laryngologami a lekarzami pierwszego kontaktu, tak by każdy lekarz zajmujący się chorym tak samo definiował zapalenie zatok przynosowych i umiał spojrzeć na problem szerzej.

Wytyczne, którymi obecnie się posługujemy (EPOS 2012), stanowią najnowsze kompendium wiedzy bazującej na EBM, która wnosi szereg istotnych zmian do naszego postępowania klinicznego (ryc. 1).

MT: Jakie są najważniejsze zmiany?

D.J.: Nadal posługujemy się kryteriami diagnostycznymi pozwalającymi ocenić, czy pacjent ma zapalenie zatok przynosowych. Dwa główne objawy to: niedrożność nosa i wydzielina z nosa oraz ból i uczucie rozpierania twarzy. W wytycznych wprowadzono nowy element, czyli zaburzenia węchu, które są ważnym elementem różnicującym. Zmieniony też został podział zapalenia zatok przynosowych. Kiedyś rozróżnialiśmy ostre, podostre, przewlekłe, nawracające. Stosowany obecnie podział jest prostszy i bardziej przejrzysty. Jeśli stan zapalny trwa krócej niż 12 tygodni, mówimy o ostrym zapaleniu zatok przynosowych, jeśli dłużej – o przewlekłym.

W ostrym zapaleniu zatok przynosowych też są pewne podziały. Wyróżniamy zapalenie o etiologii wirusowej, bakteryjnej i grzybiczej. Najczęstszą postacią jest zapalenie wirusowe, definiowane jako utrzymywanie się objawów poniżej 10 dni. Jeśli trwa ono dłużej lub jeśli po pięciu dniach obserwujemy narastanie objawów, najprawdopodobniej mamy do czynienia z zapaleniem zatok przynosowych o etiologii bakteryjnej. Muszą przy tym wystąpić takie objawy towarzyszące jak: temperatura powyżej 38^o C, silny ból głowy i obfita wydzielina z nosa.

Grzyby też mogą powodować zapalenie zatok przynosowych, choć zdarza się to bardzo rzadko. W przeszłości pojawiła się teoria wysunięta przez Amerykanów, że grzyby są przyczyną wszystkich przewlekłych zapaleń zatok przynosowych, ale się okazało, że bytują one tam fizjologicznie. Obecnie stoimy na stanowisku, że choć nie jest to czynnik sprawczy, może brać udział w całej kaskadzie zmian zapalnych prowadzących do zapalenia zatok przynosowych.

MT: Dlaczego ten podział jest tak ważny?

D.J.: Leczenie stanów zapalnych zatok przynosowych najczęściej jest podejmowane przez lekarzy pediatrów, rodzinnych, internistów, a więc nie laryngologów. Nie wszyscy dokładnie oglądają nos, nie zawsze są też w stanie ocenić, co się dzieje w błonie śluzowej. Skutek? Każdy pacjent, u którego lekarz rozpoznaje zapalenie zatok przynosowych, otrzymuje antybiotyk. A to błąd, który nadal pokutuje w Polsce. W najnowszych zaleceniach kładzie się duży nacisk, by antybiotyki wdrażać bardzo ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to naprawdę uzasadnione. Szczególnie niepokoi fakt, że lekarze chętnie stosują antybiotyki u dzieci, często bez uzasadnienia. A w grupie najmłodszych pacjentów o błędne zdiagnozowanie zapalenia zatok przynosowych nietrudno.

MT: Z czego wynikają te błędy?

D.J.: Niedrożność nosa i wydzielina to objawy, które mogą być spowodowane przez wiele różnych czynników. Najważniejsze schorzenia, które powinny zostać wykluczone w procesie diagnostycznym, to: trzeci migdał, ciało obce, zaburzenia immunologiczne, zespoły przebiegające z zaburzeniami w ruchomości rzęsek, astma, alergie oraz choroby stomatologiczne. Warto przy tym pamiętać, że zatoka szczękowa jest jedyną zatoką, która może być źródłem odzębowego zapalenia.

W zapaleniu zatok przynosowych zatoki są zajęte symetrycznie, po obu stronach. Jeśli jest wyraźna dominacja jednej z nich i stwierdzamy krwisto zabarwioną wydzielinę, należy podejrzewać zmianę nowotworową.

Podstawą rozpoznania, o czym część lekarzy zapomina, jest wywiad i dokładne badanie fizykalne obejmujące obejrzenie jam nosa. Dlaczego? Nie chodzi tylko o ewidentne objawy zapalenia zatok przynosowych. Oglądając jamy nosa, szukamy raczej takich objawów jak skrzywienie przegrody nosa czy polipy, które choć u dziecka rzadko się zdarzają, musimy o nich pamiętać. Może to być przerośnięty migdał, który jest rezerwuarem bakterii i bardzo często daje objawy podobne do zapalenia zatok przynosowych. A także, co należy rozważyć u dzieci, ciało obce w nosie, które powoduje ropienie, odczyn zapalny i jednostronny wyciek.

U dzieci ostre zapalenie zatok przynosowych często nie jest rozpoznawane, bo to wpisuje się w obraz całej infekcji górnych dróg oddechowych. Trzeba jednak pamiętać, że w większości przypadków zatoki przynosowe są zajęte procesem zapalnym.

W sytuacjach klinicznych wymagających pogłębionej diagnostyki rekomenduje się tomografię komputerową, która dobrze uwidacznia elementy kostne. Do takich sytuacji należy pogorszenie stanu pacjenta, wysoka temperatura, zaburzenia świadomości oraz powikłania: zaburzenia neurologiczne, zapalenie opon mózgowych, tworzący się ropień mózgu, zapalenia oczne czy zapalenie i obrzęk powiek, zaczerwienienie spojówek i zaburzenia widzenia. Te wszystkie elementy są wskazaniem do pilnej TK. Badanie wykonywane jest także przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Rekomendowanym badaniem, wykonywanym głównie przez laryngologów, jest endoskopowe czy fiberoskopowe badanie, dzięki któremu możemy dokładnie ocenić wszystkie struktury nosa, nosogardła i migdałek gardłowy. Natomiast RTG, bardzo popularne zwłaszcza wśród pediatrów, nie ma żadnej wartości diagnostycznej, ale jedynie napromienia pacjenta. Najczęściej do rozpoznania i leczenia nie jest potrzebne żadne badanie obrazowe. O tym trzeba pamiętać, by nie popełnić błędu.

Ryc. 1. Schemat leczenia dzieci z ostrym zapaleniem zatok przynosowych na podstawie EBM.

MT: Czy na podstawie lokalizacji bólu można stwierdzić, gdzie toczy się stan zapalny?

D.J.: Tak, oczywiście. Jeśli jest zajęta zatoka szczękowa, ból zlokalizowany jest w okolicy zębów. Jeżeli to jest zatoka czołowa – w okolicy czoła, w przypadku zajęcia zatok sitowych – między oczami. Najtrudniejszy do oceny jest ból pochodzący z zatoki klinowej, która mieści się w głębi czaszki – daje ona mniej charakterystyczne objawy bólowe: albo z tyłu głowy, albo u góry.

Diagnozując dziecko, musimy jednak pamiętać, że zatoki kształtują się wraz z rozwojem twarzoczaszki. Proces ich pełnego wykształcania niekiedy kończy się dopiero około 17.-19. r.ż. Niektóre zatoki wykształcają się wcześniej, np. sitowe czy szczękowe. U małych dzieci niektóre zatoki, np. czołowe, są jeszcze niewykształcone, na co musimy zwracać uwagę w procesie diagnostycznym. Dziecko najczęściej skarży się na ból głowy między oczami (zatoka sitowa) lub w okolicach zębów (zatoka szczękowa). Ostre zapalenie zatok sitowych powoduje też wytrzeszcz gałki ocznej, zaczerwienienie i opuchnięcie powiek. Charakter bólu u dziecka trudno zdefiniować, natomiast ważnym kryterium diagnostycznym jest wyciek z nosa w postaci gęstej, żółtej lub zielonej wydzieliny. Innym objawem, który trudno zdiagnozować zwłaszcza u małego dziecka, są zaburzenia węchu. Możemy się więc posiłkować objawami pośrednimi, takimi jak trudności w oddychaniu czy chrapanie. Częstym objawem jest też kaszel, spowodowany przez ściekającą z nosa wydzielinę.

MT: Co się zmieniło w zasadach leczenia?

D.J.: Dokument, o którym wcześniej wspominałem, znacząco zmienił nasze podejście do farmakoterapii. W przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych glikokortykosteroidy donosowe, ale również systemowe, mają już stałe miejsce. Natomiast nowością jest ich stosowanie także w ostrym zapaleniu zatok przynosowych. Kiedyś uważaliśmy, że podawanie tych leków w ostrym zapaleniu może tylko nasilać proces zapalny. Dziś wiemy, że włączenie GKS donosowego powoduje ustąpienie dolegliwości, szybkie wyleczenie choroby. W większości przypadków nie ma potrzeby stosowania antybiotyków. Co więcej, w najnowszych wytycznych podkreśla się też, że od początku w ostrym zapaleniu zatok przynosowych stosujemy GKS donosowe i jeżeli nie obserwujemy poprawy lub dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta, nie odstawiamy GKS donosowego, ale dołączamy antybiotyk. Dodatkowo wskazuje się na istotne miejsce fitoterapii w leczeniu zatok przynosowych, do tej pory traktowanej z przymrużeniem oka. Nadal podkreśla się konieczność płukania nosa, co nie tylko poprawia jego drożność, ale także pozwala na mechaniczne wypłukiwanie bakterii, wirusów, cytokin zapalnych, czyli tych wszystkich elementów, które ten proces zapalny nasilają. Niektóre roztwory soli morskiej z dodatkiem sody oczyszczonej dodatkowo działają odkażająco. Natomiast roztwory hipertoniczne powodują obkurczanie błony śluzowej nosa i mogą być stosowane także u małych dzieci. Do dyspozycji mamy także krople obkurczające do nosa, których nie powinno stosować dłużej niż 3-5 dni, ponieważ mogą spowodować wtórne obrzęki błony śluzowej. Bardzo korzystne jest stosowanie ich razem z GKS donosowymi w odstępie 30-60 min. Skutek? Lepsze działanie glikokortykosteroidów i mniejsze działania niepożądane kropli obkurczających.

MT: Wielu lekarzy i rodziców boi się stosowania GKS. Ich zdaniem ryzyko rozwoju antybiotykooporności jest mniejsze niż potencjalne działania niepożądane glikokortykosyteroidów. Czy ten lęk ma uzasadnienie?

D.J.: Na podstawie doniesień naukowych bez wahania mogę powiedzieć, że znacznie bezpieczniejsze są GKS podawanie donosowo niż antybiotyki. Oczywiście mamy do czynienia ze steroidofobią zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Musimy sobie jednak zdawać sprawę, że to są leki o działaniu miejscowym. Dziś dysponujemy nowoczesnymi preparatami praktycznie niewchłaniającymi się do krwiobiegu i niepowodującymi objawów, których się boimy, a które mogą występować przy GKS podawanych ogólnie. Natomiast istnieje realne ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki i dlatego na całym świecie próbuje się ograniczać ich stosowanie.

Poza tym przypomnę, że antybiotyk, który jest metabolizowany przez wątrobę i wydalany przez nerki, znacznie bardziej obciąża organizm niż podanie GKS donosowego. Oczywiście zdarza się obserwować działania niepożądane po donosowych GKS. Może dojść do suchości błony śluzowej, niewielkich krwawień przy dłuższym stosowaniu. Ale to nie jest powszechne. Kiedyś mówiło się, że prowadzą one do perforacji przegrody nosa, jednak w nowych generacjach nie zostało to potwierdzone. Dziś stoimy na stanowisku, że są to najskuteczniejsze leki w ostrych stanach zapalnych zatok przynosowych, które mają silne działanie miejscowe przy braku działania ogólnego. Strach przed ich stosowaniem w ostrych infekcjach zatok przynosowych jest nieuzasadniony.

MT: Jakie są obecnie możliwości leczenia operacyjnego zapalenia zatok przynosowych?

D.J.: Pacjenci, u których utrzymują się objawy kliniczne i zmiany w obrębie zatok przynosowych w tomografii komputerowej, są kierowani na zabieg chirurgiczny. Obecnie stosujemy techniki małoinwazyjne, endoskopowe i baloniki. Kiedyś wszystkie przewlekłe zapalenia zatok przynosowych kwalifikowaliśmy do zabiegów, najczęściej dużych, z radykalnym usunięciem błony śluzowej. Uważaliśmy, że to membrana pyogenes stanowi źródło choroby. To nie zdało egzaminu. Potem wprowadziliśmy procedury minimalnie inwazyjne przez ujście zatoki. Usuwaliśmy tylko zmiany chorobowe. Dochodziło jednak do nawrotów. Dziś nasze podejście do leczenia mocno się zmieniło. Obecnie operujemy techniką minimalnie inwazyjną. Operacja endoskopowa ma otworzyć szeroko ujścia, by zapewnić drenaż i wentylację zatoki przynosowej. Poza tym celem operacji jest usunięcie zmian zapalnych. Ale najważniejsze, że dzięki zabiegowi poprawiają się znacząco możliwości dystrybucji do zatok przynosowych leków podawanych donosowo. Dziś nie mamy wątpliwości, że to właśnie farmakoterapia, a nie zabieg operacyjny, jest podstawową metodą leczenia zapalenia zatok przynosowych.