Konieczna obecność trzech objawów

płk prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz

Charakterystycznymi objawami ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych (acute rhinosinusitis – ARB) jest obecność co najmniej trzech objawów: ropnej wydzieliny w jamach nosa, silnego bólu miejscowego w obrębie zatok przynosowych oraz gorączki powyżej 38^o C. W badaniu stwierdzamy obrzęk, zaczerwienienie błony śluzowej jam nosa i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Za stan zapalny w 90 proc. odpowiedzialne są bakterie kolonizujące nosogardło: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis i Haemophilus influenzae. W 10 proc. są to: S. pyogenes, S. aureus i bakterie beztlenowe: Bacteroides i Fusobacterium. Ostre zapalenie zatok przynosowych stwierdza się, gdy objawy utrzymują się nie dłużej niż 12 tygodni.

MT: W ostatniej dekadzie opublikowano wiele wytycznych, opinii i stanowisk dotyczących epidemiologii, diagnostyki i leczenia zapalenia zatok przynosowych oraz polipów nosa. Co dziś stanowi złoty standard postępowania?

PROF. DARIUSZ JURKIEWICZ: Ostatni konsensus dotyczący diagnostyki i leczenia zatok przynosowych oraz polipów nosa (EPOS, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) został opublikowany przez Europejskie Towarzystwo Rynologiczne w 2007 roku i zaktualizowany pięć lat później. Dokument ten został stworzony przede wszystkim z myślą o pediatrach, lekarzach rodzinnych i internistach. Zawiera przegląd danych na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa. Uściślono także rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia. Celem była poprawa komunikacji między laryngologami a lekarzami pierwszego kontaktu, tak by każdy lekarz zajmujący się chorym tak samo definiował zapalenie zatok przynosowych i umiał spojrzeć na problem szerzej.

Wytyczne, którymi obecnie się posługujemy (EPOS 2012), stanowią najnowsze kompendium wiedzy bazującej na EBM, która wnosi szereg istotnych zmian do naszego postępowania klinicznego (ryc. 1).

MT: Jakie są najważniejsze zmiany?

D.J.: Nadal posługujemy się kryteriami diagnostycznymi pozwalającymi ocenić, czy pacjent ma zapalenie zatok przynosowych. Dwa główne objawy to: niedrożność nosa i wydzielina z nosa oraz ból i uczucie rozpierania twarzy. W wytycznych wprowadzono nowy element, czyli zaburzenia węchu, które są ważnym elementem różnicującym. Zmieniony też został podział zapalenia zatok przynosowych. Kiedyś rozróżnialiśmy ostre, podostre, przewlekłe, nawracające. Stosowany obecnie podział jest prostszy i bardziej przejrzysty. Jeśli stan zapalny trwa krócej niż 12 tygodni, mówimy o ostrym zapaleniu zatok przynosowych, jeśli dłużej – o przewlekłym.

W ostrym zapaleniu zatok przynosowych też są pewne podziały. Wyróżniamy zapalenie o etiologii wirusowej, bakteryjnej i grzybiczej. Najczęstszą postacią jest zapalenie wirusowe, definiowane jako utrzymywanie się objawów poniżej 10 dni. Jeśli trwa ono dłużej lub jeśli po pięciu dniach obserwujemy narastanie objawów, najprawdopodobniej mamy do czynienia z zapaleniem zatok przynosowych o etiologii bakteryjnej. Muszą przy tym wystąpić takie objawy towarzyszące jak: temperatura powyżej 38^o C, silny ból głowy i obfita wydzielina z nosa.

Grzyby też mogą powodować zapalenie zatok przynosowych, choć zdarza się to bardzo rzadko. W przeszłości pojawiła się teoria wysunięta przez Amerykanów, że grzyby są przyczyną wszystkich przewlekłych zapaleń zatok przynosowych, ale się okazało, że bytują one tam fizjologicznie. Obecnie stoimy na stanowisku, że choć nie jest to czynnik sprawczy, może brać udział w całej kaskadzie zmian zapalnych prowadzących do zapalenia zatok przynosowych.

MT: Dlaczego ten podział jest tak ważny?

D.J.: Leczenie stanów zapalnych zatok przynosowych najczęściej jest podejmowane przez lekarzy pediatrów, rodzinnych, internistów, a więc nie laryngologów. Nie wszyscy dokładnie oglądają nos, nie zawsze są też w stanie ocenić, co się dzieje w błonie śluzowej. Skutek? Każdy pacjent, u którego lekarz rozpoznaje zapalenie zatok przynosowych, otrzymuje antybiotyk. A to błąd, który nadal pokutuje w Polsce. W najnowszych zaleceniach kładzie się duży nacisk, by antybiotyki wdrażać bardzo ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to naprawdę uzasadnione. Szczególnie niepokoi fakt, że lekarze chętnie stosują antybiotyki u dzieci, często bez uzasadnienia. A w grupie najmłodszych pacjentów o błędne zdiagnozowanie zapalenia zatok przynosowych nietrudno.

MT: Z czego wynikają te błędy?

D.J.: Niedrożność nosa i wydzielina to objawy, które mogą być spowodowane przez wiele różnych czynników. Najważniejsze schorzenia, które powinny zostać wykluczone w procesie diagnostycznym, to: trzeci migdał, ciało obce, zaburzenia immunologiczne, zespoły przebiegające z zaburzeniami w ruchomości rzęsek, astma, alergie oraz choroby stomatologiczne. Warto przy tym pamiętać, że zatoka szczękowa jest jedyną zatoką, która może być źródłem odzębowego zapalenia.

W zapaleniu zatok przynosowych zatoki są zajęte symetrycznie, po obu stronach. Jeśli jest wyraźna dominacja jednej z nich i stwierdzamy krwisto zabarwioną wydzielinę, należy podejrzewać zmianę nowotworową.

Podstawą rozpoznania, o czym część lekarzy zapomina, jest wywiad i dokładne badanie fizykalne obejmujące obejrzenie jam nosa. Dlaczego? Nie chodzi tylko o ewidentne objawy zapalenia zatok przynosowych. Oglądając jamy nosa, szukamy raczej takich objawów jak skrzywienie przegrody nosa czy polipy, które choć u dziecka rzadko się zdarzają, musimy o nich pamiętać. Może to być przerośnięty migdał, który jest rezerwuarem bakterii i bardzo często daje objawy podobne do zapalenia zatok przynosowych. A także, co należy rozważyć u dzieci, ciało obce w nosie, które powoduje ropienie, odczyn zapalny i jednostronny wyciek.

U dzieci ostre zapalenie zatok przynosowych często nie jest rozpoznawane, bo to wpisuje się w obraz całej infekcji górnych dróg oddechowych. Trzeba jednak pamiętać, że w większości przypadków zatoki przynosowe są zajęte procesem zapalnym.

Ryc. 1. Schemat leczenia dzieci z ostrym zapaleniem zatok przynosowych na podstawie EBM.

W sytuacjach klinicznych wymagających pogłębionej diagnostyki rekomenduje się tomografię komputerową, która dobrze uwidacznia elementy kostne. Do takich sytuacji należy pogorszenie stanu pacjenta, wysoka temperatura, zaburzenia świadomości oraz powikłania: zaburzenia neurologiczne, zapalenie opon mózgowych, tworzący się ropień mózgu, zapalenia oczne czy zapalenie i obrzęk powiek, zaczerwienienie spojówek i zaburzenia widzenia. Te wszystkie elementy są wskazaniem do pilnej TK. Badanie wykonywane jest także przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Rekomendowanym badaniem, wykonywanym głównie przez laryngologów, jest endoskopowe czy fiberoskopowe badanie, dzięki któremu możemy dokładnie ocenić wszystkie struktury nosa, nosogardła i migdałek gardłowy. Natomiast RTG, bardzo popularne zwłaszcza wśród pediatrów, nie ma żadnej wartości diagnostycznej, ale jedynie napromienia pacjenta. Najczęściej do rozpoznania i leczenia nie jest potrzebne żadne badanie obrazowe. O tym trzeba pamiętać, by nie popełnić błędu.

MT: Czy na podstawie lokalizacji bólu można stwierdzić, gdzie toczy się stan zapalny?