Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Po przyjęciu pacjenta na oddział wykonaliśmy badania laboratoryjne. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem białokrwinkowym wykazała podwyższoną eozynofilię, wymaz z nosa na komórki kwasochłonne (pojedyncze w preparacie), IgE całkowite w surowicy pięciokrotnie przekraczało normę wiekową. Panel pokarmowy składający się z 20 alergenów był ujemny, podobnie jak panel oddechowy (29 alergenów) z uwzględnieniem oznaczenia roztoczy wiejskich: Acarus siro, Lepidoglyphus destructor i Tyrophagus putrescientiae oraz naskórków zwierząt gospodarskich, a także pierza. Ponadto stwierdzono selektywny niedobór IgA w surowicy krwi.

Wynik badania spirometrycznego był prawidłowy, dlatego nie podjęto decyzji o wykonaniu próby rozkurczowej. Badań tlenku azotu w wydychanym powietrzu nie przeprowadzono z powodu braku aparatury.

Ze względu na występujące bóle brzucha wykonano dodatkowo diagnostykę w kierunku infestacji pasożytniczej: Giardia lamblia, toksokaroza, toksoplazmoza, glista ludzka i włosień kręty, a także zakażenia Helicobacter pylori.

Uzyskano dodatnie miano serologiczne w badaniu w kierunku zarażenia glistą ludzką. Wdrożono leczenie farmakologiczne według GINA 2006 z odpowiednimi modyfikacjami do 2013 roku.

Po standardowej terapii pacjenta albendazolem w dawce 200 mg uzyskano poprawę, tj. ustąpienie kaszlu przewlekłego, a także dolegliwości bólowych z przewodu pokarmowego.

Dodatkowo po diagnostyce parazytologicznej, po uzyskaniu dodatnich mian w kierunku glisty ludzkiej u pozostałych członków rodziny, dokonano kompleksowego leczenia albendazolem w dawce 400 mg dla dorosłych. Zalecono także wdrożenie procedur higienicznych dla całej rodziny.

Wcześniej popełnione błędy

1. Niepotrzebne wdrożenie farmakoterapii glikokortykosteroidami.

2. Nieuwzględnienie w diagnostyce różnicowej innych, częstych przyczyn kaszlu, takich jak zarażenie pasożytami.

3. Niepotrzebne liczne wizyty specjalistyczne.

4. Zbędny zabieg tonsillektomii i zbędne zlecanie szeregu innych badań.

5. Zbyt późne skierowanie chłopca do szpitala w celu przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki i postawienia rozpoznania.

Jaka jest lekcja z tej historii

• W przypadku utrzymującego się kaszlu, w diagnostyce różnicowej zawsze należy brać pod uwagę możliwość infestacji pasożytniczej. W przypadku glistnicy płucnej, w czasie wędrówki larw w płucach występuje u niektórych zarażonych pacjentów przemijające zapalenie płuc z naciekami z eozynofilów, tzw. naciek zwiewny Loefflera.
• Pojawić się mogą również krwotoki płucne, które powodują wytwarzane przez glistę inhibitory proteaz, opóźniające tworzenie tromboplastyny i trombiny.
• Zarażony pacjent najczęściej zgłasza kaszel, nieżyt nosa, poty nocne, ogólne osłabienie, duszności, a także podwyższoną temperaturę ciała. Mogą też wystąpić zaburzenia neurologiczne, np. epilepsja.
• Należy pamiętać, że mogą współwystępować nacieki eozynofilowe w płucach z towarzyszącą eozynofilią obwodową.
• Inne pasożyty, które mogą dawać objawy płucne, to: tęgoryjec dwunastnicy (naciek Loefflera), toksoplazmoza gondii (śródmiąższowe zapalenie płuc), toksokara (kaszel i płyn w jamie opłucnowej), włosień kręty (zapalenie płuc z odczynem opłucnowym) oraz bąblowica wielokomorowa (przerzuty bąblowca do płuc).
• Zawsze należy brać pod uwagę możliwość zakażenia pasożytami, zwłaszcza u pacjentów mieszkających na wsiach. Z moich prawie dwuletnich obserwacji wynika, że ponad 30 proc. dzieci wiejskich może być zarażone pasożytami.