Lek. Magdalena Czuba

Czy opłaca się roztaczać wizję własnej wszechwiedzy i nieomylności poprzez deprecjonowanie działań kolegów?

Media coraz częściej donoszą o przypadkach nagłych zgonów związanych z udzielaniem pomocy medycznej „w kolejce do lekarza”. Najbardziej nośne medialnie są sprawy dotyczące osób młodych i w dobrym stanie zdrowia, które zmarły w krótkim czasie po wizycie lekarskiej. Sposób, w jaki są relacjonowane te przypadki, bywa jednostronny i tendencyjny – winny jest niekompetentny lub pozbawiony empatii lekarz bądź też „niewydolna służba zdrowia”. Programy telewizyjne i artykuły w prasie epatują bólem rodziny, wspomnieniami o zmarłym, jego zdjęciami w szczęśliwych momentach życia. Lekarze nie udzielają informacji o przebiegu sytuacji – zobowiązuje ich do tego tajemnica zawodowa. W ich imieniu nierzadko jednak wypowiadają się „koledzy” – lekarze oceniający przypadek na podstawie przekazanych im ad hoc informacji. Znając tragiczny finał sprawy, skłonni są ex post dokonywać oceny prawidłowości postępowania medycznego, podsycając emocje rodziny i mediów.

W jednym z przypadków taka właśnie ocena lekarza, przekazana rodzinie zmarłego tuż po nieskutecznej akcji resuscytacyjnej, była podstawą wszczęcia postępowania prokuratorskiego.

Sytuacja w odbiorze społecznym mogła być jaskrawym przypadkiem niekompetencji lekarza – pacjent zmarł kilka minut po opuszczeniu gabinetu lekarskiego, w którym bezskutecznie szukał pomocy. Jego żona zawiadomiła prokuraturę, że zgon jej męża był wynikiem błędu medycznego.

Pozorny okaz zdrowia

Prokuratura podjęła postępowanie w sprawie narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia przez lekarza POZ i zwróciła się o wydanie opinii lekarskiej dotyczącej prawidłowości jego postępowania.

Z historii choroby wynikało, że 50-letni pacjent skarżył się na wzdęcie brzucha, uczucie, „jakby nałykał się powietrza”. Negował inne dolegliwości, schorzenia przewlekłe, szczególnie cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i choroby serca, zaprzeczył przyjmowaniu jakichkolwiek leków. Lekarz przeprowadził badanie fizykalne – poza wzdęciem brzucha, bez bolesności uciskowej nie odnotował odchyleń od stanu prawidłowego. Ciśnienie tętnicze wynosiło 115/75 mmHg, tętno 70/min, tony serca czyste, głośne, nad płucami szmer pęcherzykowy. Lekarz zalecił przyjmowanie tabletek rozkurczowych, a w razie braku poprawy – rozważenie wykonania USG brzucha i gastroskopii.

Kilka minut po wyjściu pacjenta z przychodni personel został powiadomiony przez świadka, że na ławce przed przychodnią leży nieprzytomny mężczyzna. Natychmiast udał się tam lekarz i pielęgniarka, wezwano pogotowie ratunkowe. Po przybyciu do pacjenta lekarz stwierdził brak oddechu i tętna na obwodzie. Podjęto akcję reanimacyjną – wentylację przez maskę twarzową, masaż zewnętrzny serca, założono wkłucie do żyły i podano standardowo stosowane w resuscytacji leki. Po sześciu minutach na miejsce przybył zespół pogotowia ratunkowego, który przejął akcję resuscytacyjną. Nie uzyskano powrotu hemodynamicznie wydolnej akcji serca i po godzinie stwierdzono zgon pacjenta. Lekarz pogotowia wypisał protokół zgonu, w którym za wyjściową przyczynę uznał zawał mięśnia sercowego. Z powodu niejasnych okoliczności zgonu, w tym podejrzenia błędu medycznego, podjęto decyzję o wykonaniu sądowo-lekarskiej sekcji zwłok. Sekcję wykonywał specjalista medycyny sądowej, który nie stwierdził śladów obrażeń, a ze zmian chorobowych opisał: otyłość, uogólnioną miażdżycę dużego stopnia, a w obrębie mięśnia sercowego „liczne obszary niedokrwienne, niektóre z nich zwłókniałe”. Nie wykonano jednak badań histopatologicznych. W przeprowadzonych badaniach toksykologicznych nie stwierdzono obecności alkoholu etylowego. Za prawdopodobną przyczynę zgonu uznano świeże niedokrwienie mięśnia sercowego.

Lekarz pogotowia wie najlepiej

Z zeznań żony zmarłego wynikało, że nigdy na nic poważnego nie chorował, był „okazem zdrowia”. Regularnie przechodził badania okresowe w pracy, a kilka dni przed zgonem był badany przez lekarza podczas oddawania krwi jako honorowy dawca. W czasie ostatnich tygodni zaczął palić papierosy i pić dużo kawy, bo miał „nerwowy okres w pracy”, ale nie skarżył się na żadne dolegliwości. Żona nie wiedziała, że w dniu zgonu mąż wybierał się do lekarza. Natomiast od lekarza pogotowia dowiedziała się, że mąż „miał zawał, który nie został wykryty w czasie badania w przychodni”.

Lekarz POZ zeznał, że była to pierwsza wizyta mężczyzny w przychodni. Pacjent skarżył się jedynie na wzdęcie, które tłumaczył złym odżywianiem – nieregularnym spożywaniem posiłków, piciem dużej ilości kawy. Stan pacjenta był dobry – nie wyglądał na osobę cierpiącą, osłabioną, zachowywał się swobodnie. Kiedy lekarz został zawiadomiony przez świadka o znalezieniu nieprzytomnego mężczyzny na ławce przed przychodnią, był bardzo zdziwiony, że jest nim badany przez niego przed kilkoma minutami mężczyzna. Pozostałe pracownice przychodni (rejestratorka i pielęgniarki) zeznały, że w czasie rejestracji i oczekiwania na wizytę pacjent nie zgłaszał skarg, nie demonstrował dolegliwości, żartował z personelem.

Z zeznań lekarza pogotowia ratunkowego wynikało, że po przybyciu na miejsce wezwania zastał przed przychodnią mężczyznę reanimowanego przez personel medyczny – działania te były zdaniem świadka „mało skuteczne”, gdyż nie doprowadziły do powrotu rytmu serca i oddechu, a dodatkowo stwierdził „sztywne” źrenice, co świadczyło o głębokim niedotlenieniu mózgu. Zdaniem lekarza: „Gdyby prawidłowo i skutecznie przeprowadzono akcję reanimacyjną przed naszym przyjazdem, jest wysoki stopień prawdopodobieństwa, że pacjent przeżyłby”. Ponadto stwierdził, że jeżeli pacjent w pełnym zdrowiu przychodzi do lekarza z bólem nadbrzusza, należy podejrzewać brzuszną postać zawału mięśnia sercowego.

Sekcja prawdę powie

Stwierdzono, że działania podjęte przez lekarza – badanie fizykalne, zalecone leczenie i zaproponowane postępowanie diagnostyczne – były prawidłowe i adekwatne do aktualnej sytuacji zdrowotnej pacjenta. Ponieważ pacjent był w dobrym stanie ogólnym i nie było objawów patologii ze strony układu krążenia, nie było również wskazań do wykonania badania EKG. Izolowany objaw w postaci wzdęcia brzucha u osoby bez rozpoznania choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, o ile nie towarzyszą mu inne objawy choroby wieńcowej lub niewydolności serca, nie jest wystarczającą podstawą do podejrzewania wystąpienia „brzusznej maski” zawału mięśnia sercowego. Wbrew stwierdzeniom zawartym w zeznaniach świadka, lekarza pogotowia, jeżeli pacjent „w pełnym zdrowiu” przychodzi do lekarza i skarży się na wzdęcie brzucha, wystarczy prowadzić diagnostykę w kierunku schorzeń jamy brzusznej. U pacjenta nie występowały bóle w nadbrzuszu, nie było więc podstaw, aby wyłącznie w oparciu o jeden, niecharakterystyczny objaw podejrzewać zawał mięśnia sercowego pod postacią „maski brzusznej” – właśnie dlatego, że pacjent przyszedł „w pełnym zdrowiu”. Rozumowanie wynikające z zeznań świadka stanowi przykład wnioskowania ex post (skoro wiem, że umarł, to musiał być chory, a skoro był chory i nie został w tym zakresie zbadany – to był błąd), które jest niedopuszczalne w opiniowaniu sądowo-lekarskim.

Z analizy całości danych wynikało, że u pokrzywdzonego choroba serca miała wcześniej długoletni i bezobjawowy – niemy klinicznie – przebieg. Mimo że nigdy się nie leczył i zdaniem żony „był okazem zdrowia”, sekcyjnie potwierdzono zaawansowane zmiany miażdżycowe aorty i naczyń wieńcowych oraz makroskopowo widoczne zwłóknienia w obrębie mięśnia sercowego – powstałe wcześniej w przebiegu przewlekłego niedokrwienia. Z danych statystycznych wynika, że nagły zgon jest pierwszym objawem choroby u ok. 20 proc. osób z chorobą wieńcową. Przebieg schorzenia jest nagły, niespodziewany, brak jest objawów zapowiadających pogorszenie zdrowia, wcześniej pacjent znajduje się w dobrym stanie.

Wobec braku objawów prodromalnych wcześniejsze uchwycenie objawów choroby przez lekarza w trakcie zwykłego badania, nawet kilka minut przed zatrzymaniem krążenia, jest praktycznie niemożliwe. Odnosząc się do sposobu prowadzenia akcji resuscytacyjnej przez personel przychodni, stwierdzono, że czynności resuscytacyjne mogą być prowadzone prawidłowo i jednocześnie być nieskuteczne, ponieważ od momentu zatrzymania krążenia do momentu podjęcia tych czynności mógł upłynąć czas wystarczający do powstania nieodwracalnych zmian narządowych.