MT: Podczas kongresu Akademii po Dyplomie „Dermatologia w POZ” będzie pani mówiła o rozpoznaniach ulicznych w dermatologii.

dr hab. med. Aleksandra Dańczak-Pazdrowska

Dr hab. Aleksandra Dańczak-Pazdrowska: Chciałabym zwrócić uwagę, że rozpoznania oparte na „rzucaniu okiem” bywają zdradliwe. Zdarza się tak np. u dzieci z łojotokowym zapaleniem skóry, łuszczycą, pieluszkowym zapaleniem skóry czy wypryskiem, u których nadmiernie często i chętnie rozpoznawane jest błędnie atopowe zapalenie skóry, co niestety niesie ze sobą w konsekwencji nietrafnie wdrożoną terapię. Z drugiej strony oczywiście atopowe zapalenie skóry jest jedną z częstszych dermatoz wieku dziecięcego, którą stosunkowo łatwo można rozpoznać na podstawie skrupulatnie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego, niemniej nadal spełnić trzeba określone kryteria diagnostyczne. Bywa jednak, że pacjenci rozpoznanie mają „wypisane na twarzy” i wcale do jego postawienia nie jest konieczne wykonanie testów alergologicznych. I o takich przykładach będę mówić.

MT: Jak częste są rozpoznania uliczne?

A.D.-P.: Jest co najmniej kilka dermatoz, które rozpoznajemy czasami tuż po wejściu pacjenta do gabinetu. Należy do nich np. trądzik czy trądzik różowaty. Nie oznacza to jednak, że równie łatwo daje się je leczyć. Obie należą do dermatoz przewlekłych i związane są niekiedy z dramatycznym pogorszeniem jakości życia osób nimi dotkniętych. Co więcej, obie jednostki chorobowe w świadomości społecznej funkcjonują w powiązaniu z szeregiem stereotypów, np. uważa się, że trądzik to banalny defekt kosmetyczny, który „załatwi” kilka wizyt w gabinecie kosmetycznym. Z kolei chorzy na trądzik różowaty postrzegani są w krzywdzący dla nich sposób, jako osoby nadużywające alkoholu. Powoduje to często opóźnienie we wdrożeniu właściwej formy terapii i przyczynia się do dalszego psychicznego cierpienia chorych. I tutaj dopatruję się roli lekarza rodzinnego, który stawiając trafne rozpoznanie, jest w stanie pacjentowi pomóc. Jeszcze raz podkreślę, że „łatwe” rozpoznania bywają zwodnicze. Pamiętam np. młodą pacjentkę skierowaną do dermatologa z rozpoznaniem trądziku, która co prawda podawała, że na twarzy pojawiają się grudki, ale w badaniu przedmiotowym prezentowała głównie rozległe blizny, których przyczyną było samouszkodzenie. Pacjentka chorowała na schizofrenię i miała urojenia pasożytnicze. Z kolei pułapką rozpoznania ulicznego w trądziku różowatym jest faza rumieniowa, która często błędnie rozpoznawana jest jako rumień w kształcie motyla na twarzy, czyli wykwitu mogącego sugerować toczeń rumieniowaty układowy. Budzi to zazwyczaj, zupełnie niepotrzebnie, lęk u pacjenta.

Przykładów rozpoznań ulicznych w dermatologii jest wiele. Do gabinetu wchodzi pacjent w 60.-70. r.ż. Zaczynamy zbierać wywiad i patrząc na twarz pacjenta, pomimo że chory zgłosił się z zupełnie innej przyczyny, my już mamy w głowie dodatkowe podejrzenie – rak podstawnokomórkowy. To rozpoznanie często stawiane jest przez nas jakoby „przy okazji”. Co prawda, nowotwór ten rzadko przyczynia się do zgonu pacjenta, jednak nieleczony może prowadzić do znacznego uszkodzenia tkanek i okaleczenia pacjenta włącznie z utratą wzroku. W USA nieczerniakowe nowotwory skóry uważa się za jedne z najbardziej kosztochłonnych chorób. Absolutnie nie powinniśmy bagatelizować np. drobnych, niegojących się przez kilka miesięcy nadżerek na skórze twarzy. W takich przypadkach obowiązuje nas wykonanie badania histologicznego, które jest jedyną wiarygodną metodą potwierdzającą rozpoznanie nowotworu skóry i jest konieczne przed podjęciem właściwej decyzji terapeutycznej. W kontekście nowotworów skóry niestety zazwyczaj niepokój onkologiczny naszych pacjentów budzą zupełnie inne wykwity, niż powinny, chociaż szczęściem w nieszczęściu jest to, że skłaniają one chorego do wizyty u lekarza. Najczęściej strach wywołuje powszechnie występujące rogowacenie łojotokowe, które jest w istocie łagodnym rozrostem naskórka. Jest to kolejny przykład zmiany, która w większości przypadków nie sprawia trudności diagnostycznych, chociaż bywa, że przydatnym narzędziem jest dermoskopia.

MT: Podczas kongresu odbędzie się też sesja „20 pytań do…”, podczas której będzie pani odpowiadać na pytania dotyczące zakażeń skóry, leczenia przeciwbakteryjnego, przeciwwirusowego i przeciwgrzybiczego. Co stwarza lekarzom POZ najwięcej trudności?

A.D.-P.: Chyba najbardziej kłopotliwe są zakażenia grzybicze. Z jednej strony nadmiernie często i bezpodstawnie, bo wyłącznie w oparciu o badanie przedmiotowe, rozpoznawana jest grzybica paznokci. I co więcej, na tej podstawie wdrażane są systemowe leki przeciwgrzybicze. Z drugiej strony infekcje dermatofitowe skóry gładkiej pozostają często niezdiagnozowane i leczone są, a raczej maskowane, miejscowo stosowanymi glikokortykosteroidami. Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że wiele dermatoz może przebiegać ze zmianami paznokciowymi, chociażby łuszczyca czy liszaj płaski, a każde podejrzenie infekcji grzybiczej musi być potwierdzone badaniem mikologicznym. Dopiero pozytywny wynik hodowli upoważnia nas do rozpoczęcia leczenia ogólnie stosowanymi lekami przeciwgrzybiczymi. Jeżeli natomiast chodzi o grzybicę skóry gładkiej, to należy pamiętać, że wiele dermatoz, np. różne formy wyprysku, bywa łudząco podobnych do infekcji dermatofitowych.

Kolejnym problemem jest nadużywanie antybiotyków w leczeniu trądziku. Patogeneza tej jednostki chorobowej obejmuje szereg elementów, a bakterie są jedynie jednym z nich. Co więcej, w żadnym z podręczników nie znajdziemy trądziku w rozdziale o chorobach bakteryjnych skóry. Wiemy za to, że uparte stosowanie zewnętrznych preparatów z antybiotykami prowadzi do antybiotykooporności, i to nie tylko u pacjenta, lecz także u jego najbliższych. Zazwyczaj nie daje też zadowalających rezultatów. W świetle aktualnej wiedzy to retinoidy stanowią leki z wyboru w tej grupie chorych.

MT: Jakie są najczęstsze pułapki diagnostyczne?

A.D.-P.: Dobrym przykładem jest świerzb. Wielu osobom kojarzy się on wyłącznie z osobami o niskim statusie ekonomicznym i wątpliwym poziomie higieny. Nic bardziej mylnego. Świerzb może dotyczyć każdego i zawsze, gdy przemknie nam przez głowę to podejrzenie, powinniśmy wdrożyć właściwe leczenie, pamiętając o konieczności przeleczenia wszystkich współlokatorów chorego. Zdarzają się niestety chorzy ze świerzbem, którzy w najbardziej drastycznych przypadkach, nawet przez kilka lat potrafią być leczeni lekami przeciwhistaminowymi i zewnętrznymi glikokortykosteroidami. A wystarczy włączyć leki przeciwświerzbowcowe.

Dobrze jest też pamiętać, że wiele jednostek dermatologicznych stanowi swoisty sygnał i przyczynek do rozpoznania poważniejszej choroby. Najbanalniejszym przykładem niech będzie nawrotowy półpasiec, który może świadczyć o przewlekłej immunosupresji spowodowanej np. zakażeniem HIV albo być wykładnikiem choroby nowotworowej.

MT: Co pani zdaniem wydaje się najważniejsze w kontaktach dermatolog-POZ?

A.D.-P.: Lekarz rodzinny ma przede wszystkim możliwość propagowania profilaktyki chorób skóry. Myślę np. o fotoprotekcji, tak istotnej z punktu widzenia patogenezy nieczerniakowych nowotworów skóry czy właściwej pielęgnacji. Oczywiście nie do przecenienia jest możliwość wczesnego reagowania na zmiany budzące niepokój, dotyczy to zwłaszcza chorób nowotworowych lub zespołów paraneoplastycznych. Myślę jednak, że istotne jest także zachowanie sceptycyzmu wobec tzw. rozpoznań ulicznych. Niestety w wielu przypadkach, podobnie jak w innych dziedzinach medycyny, nie da się uciec od badań dodatkowych, które pozwolą na postawienie ostatecznego rozpoznania. I o tym będę m.in. mówić na kongresie. Serdecznie zapraszam.