prof. dr hab. med. Jacek Fijuth

 MT: Znaczenie radioterapii jako metody leczenia nowotworów rośnie. Przy okazji prezentacji założeń do Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych zaznaczył pan, że dostęp do radioterapii jest u nas bardzo nierówny.

Prof. Jacek Fijuth: Radioterapia od ponad stu lat jest jedną z trzech głównych metod leczenia chorób nowotworowych i jej rola wciąż rośnie. Według polskich i międzynarodowych statystyk ponad 60 proc. chorych podlega radioterapii w trakcie przebiegu choroby. Polska, niestety, pod względem wyposażenia w aparaturę do radioterapii odbiega istotnie od krajów Unii Europejskiej. Ta różnica jest tym bardziej znacząca, że w obrębie województw nierówności są bardzo głębokie. W ubiegłym roku opublikowano raport HERO dotyczący wyposażenia zakładów radioterapii w krajach europejskich. Jesteśmy pod tym względem w ogonie Europy. Po pierwsze, dotyczy to ilości aparatów do napromieniania przypadających na określoną populację. Średnia w Polsce, w stosunku do takich krajów jak np. Holandia, Francja, Norwegia, jest dwukrotnie mniejsza. Drugi parametr, który charakteryzuje stan wyposażenia, to liczba godzin pracy aparatu w ciągu roku. I tutaj również dla Polski statystyka wypada gorzej, ponieważ stopień wyeksploatowania aparatów, tzw. beam hours (liczba godzin pracy przy napromienianiu chorych), jest dwukrotnie wyższy. Chcielibyśmy, aby w perspektywie pięcioletniej stopień nasycenia aparaturą stał się porównywalny do istniejącego w krajach UE. Standard europejski to jeden aparat na 200 tys. mieszkańców. W krajach takich jak wspomniana Holandia czy Francja jest to sześć aparatów na milion mieszkańców. W Polsce tylko województwo śląskie spełnia ten parametr, zakładając, że wszystkie aparaty pracują. Natomiast dla reszty kraju wciąż ta średnia jest dużo niższa niż w Unii. Poza tym mamy wiele województw, w których jest tylko jeden zakład radioterapii. Można tu wymienić choćby podlaskie, lubelskie, świętokrzyskie. W województwie lubuskim czy pomorskim jeden aparat przypada na 380 tys. mieszkańców.

Można powiedzieć, że niekorzystnie wypada również mazowieckie, mimo że mamy tu kilka zakładów – Centrum Onkologii, szpitale w Wieliszewie, Otwocku – ale ośrodki te są skupione w jednym miejscu. Dostępność do aparatury jest utrudniona, ponieważ w innych rejonach województwa sprzętu nie ma.

Polskie Towarzystwo Onkologiczne zleciło przygotowanie raportu na temat stanu wyposażenia w aparaturę radioterapeutyczną w Polsce i dzięki temu mamy rzetelne dane. Jak to wygląda pod względem liczby aparatów, jak rozkłada się ich rozmieszczenie w regionach, jaka jest dostępność do leczenia, jaki czas jest potrzebny dla mieszkańca danego regionu, żeby do zakładu radioterapii dojechać – to wszystko jest nałożone na dane demograficzne z perspektywą starzenia się społeczeństwa oraz na dane epidemiologiczne, także na stan obecny.

Nasz raport, który zrobiono pod kątem założeń drugiej edycji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, daje wyobrażenie skali potrzeb doposażenia istniejących ośrodków i ewentualnego utworzenia nowych zakładów.

Żeby system był funkcjonalny, aby nie stawiać zakładów radioterapii w przysłowiowym szczerym polu, nałożyliśmy nasze dane na istniejącą sieć onkologiczną, ośrodków chirurgii i chemioterapii. Dzięki temu możemy nakreślić perspektywy doposażenia w tych miejscach, gdzie jest to konieczne. Jeżeli nowy zakład radioterapii miałby powstać, powinien zostać zbudowany tam, gdzie funkcjonuje już część onkologii.

MT: W przyszłym roku mają powstać pierwsze mapy potrzeb zdrowotnych. Onkologia jest dziedziną priorytetową, która w pierwszej kolejności zostanie tymi pracami objęta. Czy raport PTO ma szansę stać się szkicem dla takiej mapy potrzeb zdrowotnych, jeśli chodzi o radioterapię?

J.F.: To będą opracowania o kapitalnym znaczeniu. Nakreślenie map potrzeb zdrowotnych jest obowiązkiem administracyjnym, który wynika z przyjętej w ubiegłym roku ustawy o świadczeniach zdrowotnych, także w kontekście pakietu onkologicznego. Daje nam to punkt wyjścia w tworzeniu mapy polskiej onkologii i powinniśmy mieć do tego obiektywną podstawę. Przy wypełnianiu wniosków wynikających z nakreślonych już map powinniśmy dążyć do zrównania standardu wyposażenia i leczenia między Polską a krajami UE. Naszym najważniejszym celem jest zmniejszenie dotkliwej różnicy przeżywalności chorych, czyli poprawa skuteczności leczenia.

MT: Mówimy o różnicy kilkunastu procent?

J.F.: W przypadkach niektórych nowotworów jest odrobinę lepiej, ale są też takie, gdzie jest znacznie gorzej. W przypadku raka płuca Polska ma porównywalną wyleczalność, ale przynosi to wątpliwą satysfakcję, bo wszędzie odsetek ten jest bardzo niski. Jest to jedyny właściwie punkt, gdzie szansa przeżycia pięciu lat w Polsce i w Europie jest porównywalna. Natomiast w takich schorzeniach jak rak piersi, nowotwory ginekologiczne, nowotwory przewodu pokarmowego przeżywalność jest o kilkanaście punktów procentowych niższa. W przypadku raka gruczołu krokowego przeżywalność jest niższa o prawie 20 proc. Ten dystans powinniśmy zmniejszać. I to jest nadrzędny cel powstawania map potrzeb zdrowotnych. Żeby jednak poprawić statystyki, poza wypełnianiem luk kadrowych i sprzętu należy myśleć szerzej – o profilaktyce pierwotnej i wtórnej.

MT: Wróćmy jeszcze do map…

J.F.: Istnieje pokusa, żeby budować zakłady radioterapii w dużych skupiskach miejskich. Przytoczę przykład warszawski – mamy tu dwa oddziały w Centrum Onkologii, w niewielkiej odległości są ośrodki onkologiczne w Wieliszewie i Otwocku. Budowana jest nowa onkologia z radioterapią w Wojskowym Instytucie Medycznym na Szaserów, podobnie na Wołoskiej w szpitalu MSW, być może są jeszcze inne plany, o których nie wiem. Nasycenie aparaturą w rejonie Warszawy będzie bardzo duże, natomiast na rubieżach województwa (Płock, Siedlce, Radom) są prowadzone inwestycje w zakresie onkologii, ale wciąż takich zakładów tam nie ma. Chodzi przecież o to, żeby w równy sposób pokryć terytorium regionu i kraju. Tymczasem nie słyszałem o planach budowy takiego zakładu np. w Suwałkach. Rozległe województwo podlaskie ma nadal tylko jeden zakład radioterapii w Białymstoku. W województwie łódzkim zbudowano zakład ze środków niepublicznych w Tomaszowie Mazowieckim. Sensowniej byłoby, gdyby taki zakład zaczął funkcjonować w większym oddaleniu od Łodzi, z której do Tomaszowa jest ok. 40 km, w miejscach takich jak Sieradz, Skierniewice czy Poddębice. Nowe inwestycje w radioterapii powinny powstawać w takim oddaleniu od istniejących, aby czas dojazdu na leczenie z domu chorego nie przekraczał 45-60 minut. Tam, gdzie to jest możliwe, nie powinniśmy na czas leczenia pozbawiać pacjentów opieki ich rodzin.
Mapy potrzeb zdrowotnych mają dawać racjonalne wskazówki dla władz lokalnych i administracji państwowej. Idealnie byłoby, gdyby udało się później wytworzyć mechanizmy administracyjne, które blokowałyby tworzenie zakładów radioterapii w sposób nieprzemyślany z punktu widzenia funkcjonowania systemu. Dzisiaj nie ma takich mechanizmów, żeby zablokować postawienie ośrodka onkologicznego w szczerym polu albo naprzeciw już funkcjonującego.

MT: Nie wierzy pan w niewidzialną rękę rynku?

J.F.: Nie jestem przeciwnikiem konkurowania, ale w tym wypadku jest to niepotrzebna i nieracjonalna konkurencja. W sytuacji, kiedy całe regiony nie mają zakładów radioterapii, a chorzy muszą albo dojeżdżać ponad 100 kilometrów, albo są przyjmowani do szpitala, nie ma to sensu i stwarza dodatkowe koszty. Tak jak niedawno powiedział konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii, dzisiaj budowę zakładu radioterapii w miejscu nieuzasadnionym potrzebami może zablokować tylko nadzór budowlany. To się powinno zmienić.

MT: Zapytam inaczej. Kto powinien wskazać luki, które na mapie kraju winny zostać wypełnione? Z jednej strony mamy raport PTO, z drugiej ma zajmować się tym administracja rządowa, z trzeciej chciałyby to zrobić samorządy. Czy jest szansa, żeby wszystkie działania splotły się i przyniosły dobre rozwiązania?

J.F.: PTO działa aktywnie na tym polu, które może nie leży bezpośrednio w naszych celach statutowych. Czujemy się odpowiedzialni za funkcjonowanie onkologii w Polsce i dajemy gotowe rozwiązania, które przygotowaliśmy w oparciu o pozyskane środki zewnętrzne. Nie dość, że wyręczamy administrację na tym etapie, to jeszcze za to płacimy. Robimy to jednak dla dobra sprawy. Nasz raport jest pewną propozycją. Nie ma przymusu respektowania tego, co już nakreśliliśmy. Staramy się jednak zrobić to profesjonalnie i w sposób obiektywny, żeby przekazać gotowy produkt do wdrożenia. Tak jak pan zauważył, za funkcjonowanie wszystkich dziedzin ochrony zdrowia odpowiadają i władze samorządowe, i wojewódzkie, i Ministerstwo Zdrowia, a także NFZ, który jest płatnikiem, więc także może prowadzić politykę preferencji. W moim przekonaniu Ministerstwo Zdrowia winno być koordynatorem. Przez ministra zdrowia została powołana, jako ciało doradcze, Krajowa Rada ds. Onkologii. I właśnie w zakresie obowiązków tej rady jest proponowanie konkretnych rozwiązań. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych powinien być oficjalnym dokumentem, który daje pewne recepty, jak należy inwestować w onkologię, żeby uzyskać dalekosiężny cel. Nasuwa się refleksja, że działamy w różnych sferach doraźnie i staramy się łatać całość w sytuacji, kiedy nie ma kompleksowej strategii walki z rakiem, cancer planu, który jako oficjalny dokument regulowałby funkcjonowanie opieki onkologicznej. Jako towarzystwo wielokrotnie podkreślaliśmy, że poprawa sytuacji jest możliwa jedynie w przypadku działań kompleksowych. I temu ma służyć m.in. NPZCN. Oczywiście wymaga to zwiększenia środków, bo nie da się prowadzić szeroko zakrojonych działań bezkosztowo. Myślę, że wymagałoby zgody społecznej, aby środki wydatkowane na inny cel były przesunięte na opiekę onkologiczną.
Gotowe rozwiązanie zgłoszono do Ministerstwa Zdrowia prawie rok temu, ale widać nie ma woli, żeby je przyjąć.

MT: Od wprowadzenia pakietu onkologicznego minęło niemal pół roku. Zgłaszano już wiele uwag, a ministerstwo deklarowało wprowadzenie korekt. Czy w kontekście pakietu onkologicznego założenia Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych nie rozchodzą się z działaniami ministerialnymi?

J.F.: Funkcjonowanie pakietu i karty DiLO ma umocowanie ustawowe i tylko nowelizacja ustawy może go zmienić. Nie można zmodyfikować pryncypiów pakietu jedynie poprzez rozporządzenia ministra zdrowia i zarządzenia prezesa NFZ. Pojawiają się głosy, że założenia pakietu należy napisać od nowa, ale do tego, żeby pakiet odwołać, potrzebna jest decyzja parlamentu.

MT: Czy uważa pan zatem, że pakiet należałoby „odwołać”?

J.F.: Nie widzę takiej woli ani po stronie rządzących, ani po stronie opozycji. Trzeba jednak jasno powiedzieć, że pakiet onkologiczny to tylko wycinek funkcjonowania onkologii. To są działania, które w założeniu mają skrócić czas od podejrzenia nowotworu do rozpoczęcia leczenia, przyspieszyć diagnostykę onkologiczną. Podstawowe założenie jest bardzo dobre, tym bardziej że wiąże się z nielimitowaniem świadczeń i przyspieszeniem diagnostyki, a w onkologii czas decyduje o szansie wyleczenia. O to walczyliśmy, bo to też wpisuje się w nadrzędny cel Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Niestety, wszystkie rygory, które wynikają z pakietu, duszą polską onkologię. Karta DiLO w pierwotnym założeniu miała być dokumentem dla pacjenta, dającym gwarancję, że w zakresie diagnostyki i wyboru prawidłowego leczenia zostało zrobione wszystko, co być powinno. Idea ta została wypaczona. Uważam, że karty DiLO, nawet nie dyskutuję, czy w ogóle są potrzebne, sprowadzono do funkcji narzędzia sprawozdawczego wobec płatnika.
System nie był dopracowany, więc sprawozdawczość mocno kulała. Karty wypisywano ręcznie, później generowano je wtórnie. Jeżeli data rozpoczęcia leczenia była wcześniejsza niż data wystawienia karty, system ją odrzucał. Poza tym mamy cztery funkcjonujące systemy – karta DiLO, system KOLCE, system KRN i informatyczne systemy szpitalne, które nie są kompatybilne. Jeżeli mamy zatem dane dotyczące pacjenta, nie możemy, automatycznie, na podstawie np. numeru PESEL, wypełnić wszystkich, analogicznych pól. W każdym systemie trzeba je wypełniać od nowa.
Ogromnym problemem jest niezwykle rygorystyczny system walidowania kart przez NFZ. Wystarczyło najmniejsze uchybienie, absurdalne z punktu widzenia klinicznego, i karty nie przyjął NFZ. To tylko wycinek problemów logistycznych. Omówieniu wszystkich można by poświęcić osobny artykuł.

MT: A to zaowocowało brakiem płatności w ramach pakietu za wykonane świadczenia i rosnącymi długami szpitali…

J.F.: Zmieniono system kontraktowania świadczeń. 80, a nawet 90 proc. kontraktu miało iść w ścieżce pakietowej, nielimitowanej. Teoretycznie powinno wszystko być w porządku. W praktyce jednak, kiedy system nie przyjmuje sprawozdania z powodu nieistotnej klinicznie błahostki, wtedy płatność przechodzi do limitowanej części. Powstały sytuacje absurdalne – jeśli na świadczenia poza pakietem zostało 10 czy 15 proc. kontraktu, środki były bardzo szybko konsumowane i powstawały nadwykonania poza pakietem za świadczenia, które wykonano w ramach pakietu. W skali niektórych oddziałów, gdzie był szczątkowy kontrakt limitowany, doszło do sytuacji, że w ciągu dwóch miesięcy nadwykonanie wynosiło kilkaset procent. Na jednym oddziale, który dostał symboliczny kontrakt poza pakietem, nadwykonania wyniosły 17 tys. proc.! Trudno to w ogóle komentować. Na szczęście po interwencjach towarzystw naukowych i dyrekcji szpitali rozluźniono rygorystyczne zasady walidacji kart i NFZ, który miał olbrzymie niewypłacone środki, bo 80 mln zł, w dużej części za świadczenia zapłacił.

MT: Jakie błędy w kartach decydowały, że sprawozdanie nie było przyjmowane?

J.F.: Na przykład nieznacznie nie zgadzała się data wydania karty lub data rozpoczęcia leczenia. Z punktu widzenia pacjenta to nie ma istotnego znaczenia. Kolejny przykład – pomyłka w oznaczeniu kodu rozpoznania. Na szczęście to poprawiono. Jako środowisko głośno postulowaliśmy wprowadzenie zmian – do ministra i urzędników NFZ skierowaliśmy pismo z 33 punktami, w których wskazaliśmy uchybienia w pakiecie. Odpowiedź ministra z połowy kwietnia była dla nas satysfakcjonująca, bo Bartosz Arłukowicz zaproponował szereg zmian. Problem w tym, że do dzisiaj nie zostały one wprowadzone.