Dr Marek Górecki, zastępca kierownika Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

W naszej klinice mamy procedury, które chronią pacjentów przed niepożądanymi zdarzeniami medycznymi. W przypadku sytuacji, gdy pacjentowi usunięto zdrową nerkę, lekarz nie zastosował wszystkich koniecznych procedur. W szpitalu funkcjonuje Okołooperacyjna Karta Kontrolna, jej wypełnienia nie zaniechano, wszyscy byli przekonani, że „to ta nerka”, i potwierdzał to sam pacjent. Jeden błąd pociągnął za sobą kolejne. Nie można jednak przenosić odpowiedzialności na pacjenta. Ma on prawo nie wiedzieć, tym bardziej że był po premedykacji. Przed samym zabiegiem obowiązkiem lekarza jest sprawdzenie badań obrazowych czy nawet wykonanie USG. Pacjent ten miał badanie obrazowe wykonane, niestety lekarz nie przypomniał sobie wyniku, ponieważ w tym momencie nie było takiej możliwości.

Kolega, który prowadził zabieg, to sprawny operator, wieloletni pracownik kliniki, zaangażowany w działalność zabiegową od ponad 30 lat. Zabiegów wykonywał wiele i zawsze dobrze. Posłużę się porównaniem do jazdy samochodem. Jeden zakręt można pokonywać perfekcyjnie tysiąc razy, niemal na pamięć, ale rutyna i pewność siebie mogą sprawić, że najmniejszy błąd spowoduje wypadek. Tak było i tym razem, tyle że na sali operacyjnej.

Prof. dr hab. med. Grzegorz Wallner, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej

Każdy element postępowania diagnostycznego i terapeutycznego powinien być w jakimś sensie weryfikowalny. W związku z tym każdy szpital na własny użytek winien mieć opracowany system kontroli pozwalający na sprawdzenie na każdym etapie postępowania, czy jest to wykonywane zgodnie ze standardami i obowiązującymi procedurami. Wszystkie szpitale, które są akredytowane – a szpital, gdzie pracuję, jest jednym z nielicznych, które zyskały akredytację CMJ od samego początku – zobowiązane są do stosowania tzw. check listy. Chodzi o odnotowanie każdej wykonanej czynności, które zostały zestawione w logicznej kolejności – jedna wynika z drugiej i nie można przejść do kolejnej bez odznaczenia poprzedniej. Taki system od lat obowiązuje np. w Stanach Zjednoczonych. Mniej więcej od dwóch lat w Polsce funkcjonuje karta okołooperacyjna, która w zależności od specyfiki szpitala wypełniana jest przez lekarzy albo przez personel średni. Bardzo często karta jest prowadzona przez anestezjologa, który kwalifikuje pacjenta do zabiegu, a później uczestniczy w przebiegu operacji. Jego zadaniem, wspólnie z zespołem chirurgicznym, jest identyfikacja pacjenta i osób, które mają operować, weryfikacja chorego narządu z określeniem procedury, która ma być wykonana, i jeśli to narząd parzysty, to określenie po której stronie. Dodatkowo obowiązują również zasady, które u pacjentów operowanych ze wskazań planowych zalecają m.in. zaznaczanie w okresie przedoperacyjnym miejsca cięcia czy strony operacji w przypadku organów parzystych. Wprowadzenie karty okołooperacyjnej spowodowało podniesienie poziomu bezpieczeństwa pacjentów. Nie ma jednak możliwości, żeby zdarzenia niepożądane całkowicie wykluczyć, chodzi o to, aby je maksymalnie zminimalizować.

Jeśli chodzi o przypadek z Wrocławia, w mojej ocenie niestety raczej należy mówić, że doszło do błędu ludzkiego, a nie systemowego. Uderzyło mnie, że guz nowotworowy był wielkości ok. 10 cm. Jeżeli chirurg znał opis badania obrazowego, to moim zdaniem powinien 10-centymetrowy guz zweryfikować przy badaniu palpacyjnym już w trakcie operacji. Nie potrafię jednoznacznie powiedzieć, jakie były bezpośrednie przyczyny takiego zdarzenia. Nie zgłaszam zastrzeżeń do lekarza, ale mam wątpliwości i pytania, które powinny pojawić się już w trakcie operacji, czy opisana tak duża zmiana rzeczywiście w tej nerce jest. Nie znam warunków technicznych, stanu miejscowego, czy pozwalały one na weryfikację nowotworu, ale 10-centymetrowy guz powinien być widoczny lub palpacyjnie wyczuwalny w zarysie struktury operowanej nerki. Trzeba brać również pod uwagę możliwość błędu w opisie diagnostycznym badań obrazowych, z pomyleniem lokalizacji czy stron ciała, np. „lewa nerka” zamiast „prawa”.

Prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki, specjalista chirurgii i chirurgii onkologicznej

Przypadek z Wrocławia jest kolejnym przykładem tzw. zdarzenia niepożądanego, które dowodzi, że nie myli się tylko ten, co nie robi nic. Lekarze nie są bogami, są ludźmi.

Po raz kolejny zdarzyło się coś, co nie powinno mieć miejsca. Ja zdarzenie niepożądane traktuję jak chorobę. I dlatego w takich przypadkach należy postępować jak w przypadku choroby. Trzeba ustalić etiologię, patogenezę, rozpoznanie i zaordynować leczenie. I następnie robić wszystko, żeby do zdarzenia niepożądanego więcej nie doszło. Nie chodzi przecież o to, żeby tego lekarza wsadzić do więzienia, żeby pozbawić go prawa wykonywania zawodu. Chodzi o to, żeby szpital wyciągnął wnioski z tej fatalnej pomyłki i wprowadził odpowiednie procedury, które zagwarantują zmniejszenie prawdopodobieństwa pomyłki. Od lat postuluję wprowadzenie jako standardu Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej, która powinna zostać wypełniona przed każdym zabiegiem. Dokument ten promowany jest przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z Krakowa. Funkcjonuje w Polsce rozporządzenie ministra zdrowia, które zaleca stosowanie takiego narzędzia. W 2009 roku „New England Journal of Medicine” opublikował dane, z których jednoznacznie wynika, że wdrożenie karty obniżyło śmiertelność pacjentów z 1,5 do 0,7 proc. Niemal o połowę spadła również liczba powikłań pooperacyjnych – z 11 do 7 proc. Statystyki mówią również, że w 80 proc. za błędy odpowiadają ludzie, a OKK pomaga minimalizować błędy. Zdarzenia niepożądane to wynik błędów w komunikacji między lekarzem a pacjentem albo między lekarzem a zespołem. Poświęcenie kilku minut na odpowiedź na rutynowe pytania zawarte w karcie w prosty sposób pozwala wyeliminować błędy w komunikacji.

W szpitalu na Solcu Okołooperacyjną Kartę Kontrolną staramy się wypełniać przed każdym zabiegiem. Żałuję jedynie, że nie wszyscy lekarze w Polsce dostrzegają taką potrzebę. Z całą mocą powtarzam, że ta procedura jest skuteczna i konieczna.

Marcin Kalinowski, starszy specjalista, Dział Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia jako Ośrodek Współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia realizuje opracowaną przez WHO strategię polegającą na adaptacji i wdrożeniu OKK w Polsce.

W 2011 roku minister zdrowia wydał komunikat rekomendujący stosowanie karty w salach operacyjnych w celu zapobiegania występowaniu zdarzeń niepożądanych podczas zabiegów chirurgicznych.

197 szpitali w Polsce zdecydowało się przesłać do CMJ deklarację stosowania karty. Liczba ta może być jednak większa, ponieważ wszystkie materiały na temat OKK udostępniane są na stronie CMJ bez ograniczeń i nieodpłatnie. Wymóg stosowania OKK na blokach operacyjnych wprowadzono do Programu Akredytacji Szpitali w 2009 roku. Jednostki, chcąc uzyskać certyfikat akredytacyjny ministra zdrowia, powinny spełnić ten standard. Jest zatem w Polsce wiele szpitali, które z powodzeniem wdrożyły i stosują OKK, jednak nie przekazały do CMJ takiej informacji. Jest także grupa szpitali, które podjęły decyzję o wdrożeniu OKK, jednak karta została wprowadzona nieprawidłowo, np. bez wymaganego przeszkolenia personelu, i jest wypełniana pro forma, np. cały formularz OKK wypełniany jest przed rozpoczęciem zabiegu, co wypacza sens stosowania karty. Wówczas OKK nie przekłada się na poprawę bezpieczeństwa. Sytuacje te czasem obserwowane są w trakcie wizyty akredytacyjnej.

Wprowadzaniu karty towarzyszą wątpliwości personelu medycznego dotyczące m.in. osoby autoryzującej kartę (autoryzuje tylko koordynator czy cały zespół; problem nieodnotowywany w innych krajach, które wdrożyły Kartę WHO) czy kwestii odpowiedzialności za profilaktykę przeciwzakrzepową i antybiotykową (lekarz anestezjolog czy chirurg). Podkreślić należy, że mimo wątpliwości jest zgoda, że prawidłowe wprowadzenie i stosowanie karty wyraźnie identyfikuje pacjenta, miejsce operowane i ujednolica postępowanie z pacjentem niezależnie od zespołu zabiegowego – przez co wpływa na bezpieczeństwo operowanego.

Sytuacja w Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu świadczyć może, że OKK nie była stosowana zgodnie z rekomendacjami WHO i Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, jeśli w ogóle była stosowana w szpitalu.

Dr hab. med. Mariusz Frączek, prof. WIML, konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii ogólnej województwa mazowieckiego

Procedury, które mają zapobiegać niepożądanym zdarzeniom medycznym, są dzisiaj powszechne. Przed rozpoczęciem operacji na zasadzie sprawdzania listy odznaczane są wszystkie punkty, które muszą zostać zatwierdzone, aby wyeliminować pomyłki. Ponadto samo przejście akredytacji wymusza na szpitalach wdrożenie tego typu procedur. Takie wymogi stawia przed nami członkostwo w UE i aktualne standardy medyczne. Nie mówię tylko o opiece zdrowotnej, dotyczy to wielu aspektów życia.

Niegdyś były szkoły chirurgiczne, jedna operacja, mimo że efekt miał być ten sam, mogła być przeprowadzona na kilka sposobów w zależności, gdzie lekarz studiował. Dzisiaj, kiedy chirurdzy dostają narzędzie pod postacią zaleceń, których powinni się trzymać, uprawianie medycyny staje się bardziej schematyczne. Na pewno znajdą się osoby twierdzące, że narzucone z góry ramy mogą zabijać pierwiastek twórczej medycyny. Z drugiej strony chodzi przecież o to, aby operacja przebiegała w możliwie najbardziej bezpieczny sposób. I temu mają schematy służyć. Cała światowa medycyna idzie w tym kierunku. Mimo że w różnych krajach wytyczne nieco się różnią, pryncypia pozostają zachowane. Widoczne jest to szczególnie w armii, na polu walki, kiedy do sali operacyjnej trafiają ranni – liczą się sekundy, niemal mechaniczne postępowanie w rytm ustalonej procedury przynosi bardzo dobre rezultaty. Podobnych elementów jest wiele w izbie przyjęć czy na SOR, gdzie przebiega swojego rodzaju linia frontu.

Warto dodać, że każdemu działaniu, tam gdzie wykonuje się czegoś dużo, zawsze towarzyszy błąd ludzki. I nie da się tego do końca wyeliminować. Możemy szukać jedynie dróg, które pozwalają minimalizować liczbę niekorzystnych zdarzeń. Chodzi o pewną kalkulację, koszty błędów są bowiem bardzo wysokie. Przecież nie naprawiamy samochodów, tylko zajmujemy się ratowaniem ludzkiego zdrowia i życia. Dlatego wypróbowanych procedur warto się trzymać.