Dostęp Otwarty

Pulmonologia

POChP: Pomiędzy podejrzeniem a pewnością

O najnowszych zasadach diagnostyczno-terapeutycznych i błędach popełnianych w prowadzeniu pacjentów z POChP z prof. dr. hab. med. Adamem Antczakiem, kierownikiem Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej I Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi, rozmawia Olga Tymanowska

MT: POChP jest powszechną chorobą, ale w poradniach POZ często pozostaje nierozpoznana. Dlaczego?

Small antczak adam prof pn00 opt

prof. dr. hab. med. Adam Antczak


Prof. Adam Antczak:
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) polega na zaburzeniach przepływu powietrza przez drogi oddechowe, ma charakter postępujący i nieodwracalny. Choroba dotyczy ok. 4 proc. polskiej populacji. Spośród niej tylko ¼ ma postawione rozpoznanie, ¾ pozostaje bez diagnozy, a co za tym idzie – bez właściwego leczenia.

Przyczyna słabej rozpoznawalności POChP jest złożona. Wpływa na to podstępny i skryty charakter choroby, a także jej manifestacja kliniczna w postaci duszności, złej tolerancji wysiłku, rzadziej kaszlu, co, szczególnie w stadiach początkowych, pacjenci uznają za nieodłączny element starzenia się. Adaptacja pacjentów do złej tolerancji wysiłku usypia też czujność zarówno samych chorych, jak i lekarzy, którzy w procesie diagnostycznym często nie biorą pod uwagę POChP.


MT: U których pacjentów należy zachować wzmożoną czujność?


A.A.:
Szczególną czujność należy zachować w stosunku do osób palących, bo 1/5 z nich zachoruje na POChP. Warto też zapytać pacjenta, czy pali e-papierosy. Nie wiemy, co prawda, jaka dokładnie jest ich szkodliwość, tym bardziej że e-papierosy mają krótką historię, ale wstępne badania pokazują, że ich niekorzystne działanie jest zbliżone do papierosów tradycyjnych. Żeby rozwinęło się POChP, należy statystycznie wypalić 20 paczkolat, co oznacza, że trzeba palić przez 20 lat jedną paczkę papierosów na dobę.

Jakie badania powinny zostać przeprowadzone, żeby postawić właściwe rozpoznanie?

1. Podstawę stanowi kryterium spirometryczne, czyli stwierdzenie w spirometrii obturacji dróg oddechowych po lekach rozszerzających oskrzela.

W celu pogłębienia diagnostyki w zakresie zaburzeń wentylacji możemy wykonać u pacjenta bodypletyzmografię oraz badanie pojemności dyfuzyjnej dla tlenku węgla, które pozwalają na ocenę zaburzeń wentylacji i wymiany gazowej.

2. Często warto ocenić nasilenie zmian rozedmowych za pomocą badań obrazowych. Tu ma swoje miejsce wysokiej rozdzielczości TK – możemy wtedy obejrzeć miąższ płucny i ocenić zaawansowanie rozedmy, jednego z elementów POChP.

3. Warto także wykonać gazometrię krwi tętniczej, dlatego że POChP jest najczęstszą przyczyną niewydolności oddechowej. W uproszczony sposób, za pomocą oksymetru, mierzymy saturację hemoglobiny tlenem. Jest to łatwe, wygodne badanie, dostępne w każdym gabinecie lekarskim, a często pomijane w diagnostyce i ocenie chorego na POChP.

4. Zawsze obowiązuje czujność onkologiczna, ponieważ POChP zwiększa ośmiokrotnie ryzyko zachorowania na raka płuca. Dlatego u tych chorych trzeba wykonywać badania obrazowe i reagować na objawy, które mogą sugerować chorobę rozrostową. Jakie to są objawy? Przede wszystkim zmiana charakteru kaszlu. Jeśli chory zgłasza, że kaszle inaczej, bardziej intensywnie, że pojawił się suchy kaszel lub napady kaszlu, niekoniecznie oznacza to zaostrzenie choroby podstawowej, ale może też świadczyć o chorobie nowotworowej. Poza kaszlem jest to też niejasne nasilenie duszności, krwioplucie, a także objawy ogólne, jak podwyższona temperatura czy w późniejszym stadium choroby nowotworowej utrata masy ciała. W takiej sytuacji pacjent winien mieć wykonane badania obrazowe, a przynajmniej zdjęcie klatki piersiowej. Ponadto istnieje też wskazanie do bronchoskopii, czyli oceny endoskopowej drzewa oskrzelowego.

5. Warto również pamiętać, że POChP, choć dotyczy układu oddechowego, jest chorobą wielonarządową. I jak w większości chorób przewlekłych zwiększa ryzyko depresji, w tym ciężkiej. U tych chorych obserwuje się również znacznie wyższe wartości skal oceniających lęk. Dlatego lecząc POChP, musimy pamiętać o chorobach współistniejących, które wpływają na jakość życia.

MT: Co jeszcze powinno zaniepokoić lekarza?


A.A.:
POChP podejrzewamy u osób z dusznością, świszczącym oddechem i kaszlem, szczególnie gdy w wywiadzie pacjent ma ekspozycję układu oddechowego na czynniki uszkadzające lub drażniące. Najczęściej w naszej populacji są to oczywiście papierosy, choć trzeba pamiętać, że POChP może rozwinąć się też u osób, które nigdy nie paliły, ale były eksponowane w środowisku pracy na pyły i gazy. Może to dotyczyć np. rolników, którzy przez całe życie pracują w warunkach kurzu i zapylenia. Zdarza się to już coraz rzadziej, ale jednak ten element trzeba brać pod uwagę. Miałem też pacjentów, którzy nigdy nie palili papierosów, nie byli eksponowani na uszkadzające płuca pyły i gazy, a zachorowali. Dlatego zawsze, gdy pacjent zgłasza się z dusznością, zwłaszcza jeśli ma 35 lat i więcej, należy podejrzewać POChP. Kiedyś za dolną granicę wieku rozpoznawania POChP uznawaliśmy 40. r.ż., dziś, co zawarto w najnowszych wytycznych GOLD, ta granica się obniżyła do 35. r.ż. Istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP, co ma znaczenie szczególnie w krajach nisko rozwiniętych, jest palenie biomasą. Odchody zwierzęce często są produktem używanym do palenia w kuchni. W związku z tym w biednych krajach afrykańskich czy azjatyckich POChP bardzo często rozwija się u kobiet, które przygotowują pożywienie.


MT: Rozpoznawanie POChP, choć wydaje się proste, w praktyce może stwarzać wiele trudności.


A.A.:
POChP bywa mylone z astmą oskrzelową, choć jest zupełnie inną chorobą. Są pewne podobieństwa: duszność, kaszel czy świsty, ale trzeba pamiętać, że astma to choroba głównie dzieci i młodych ludzi, a POChP rozwija się w późniejszych latach. Drugą chorobą, z którą trzeba różnicować POChP, jest niewydolność serca i choroba niedokrwienna, często współistniejące z POChP, co komplikuje diagnozę. Warto też pamiętać o paleniu papierosów wśród astmatyków. Dane epidemiologiczne mówią o 30 proc. chorych na astmę i nikotynizm. A to znacząco zwiększa ryzyko rozwoju POChP i co więcej, sprawia, że odpowiedź na leki przeciwastmatyczne jest czterokrotnie słabsza.


MT: Jak wstępnie ocenić zaawansowanie POChP? Wieloletnie obserwacje potwierdziły, że nie ma ścisłej zależności między FEV1 a stanem klinicznym i samopoczuciem pacjenta.


A.A.:
Stopień obturacji jest ważnym czynnikiem ryzyka w POChP. Nasilona obturacja z FEV1 poniżej 50 proc. wartości należnej wiąże się z reguły z cięższym przebiegiem choroby i częstszymi zaostrzeniami, w tym wymagającymi leczenia szpitalnego. Między innymi na tej podstawie klasyfikujemy też chorych do poszczególnych grup ciężkości choroby. Podział na kategorie pozwala wyróżnić tych o małym ryzyku postępu choroby – grupy A i B oraz o dużym ryzyku – grupy C i D. Chcę jednak podkreślić, że FEV1 nie jest jedynym parametrem, który opisuje POChP i rzeczywiście nie koreluje z objawami choroby. Mogą być pacjenci, którzy mają bardzo wysokie wartości należne FEV1, a jednocześnie są bogato objawowi. Ale bywają też chorzy, którzy nie mają objawów, a jednocześnie mają bardzo niskie FEV1 i głęboką obturację w badaniu spirometrycznym. Stąd potrzeba wprowadzenia kilku parametrów, które by wzbogacały ocenę chorego na POChP. Oprócz FEV1 i wyników spirometrii w klasyfikacji bierze się pod uwagę nasilenie objawów mierzone stosownymi skalami: CAT i MRC. Bardzo ważnym elementem jest ryzyko zaostrzeń. Aktualnie, by uznać chorego za pacjenta wysokiego ryzyka progresji choroby i zgonu, wystarczą dwa zaostrzenia na rok albo jedno wymagające hospitalizacji. To jest najnowsza zmiana, bo w poprzednich wytycznych GOLD była mowa tylko o dwóch zaostrzeniach w ciągu roku.


MT: Jakie parametry należy monitorować u chorych na POChP?


A.A.:
Przy każdej wizycie należy upewnić się, czy chory nie pali tytoniu. Zawsze też powinno się pytać, jak pacjent toleruje wysiłek, zwracać uwagę na charakter kaszlu i obecność świstów, oceniać tempo spadku FEV1. Co dwa lata winno się wykonywać RTG klatki piersiowej. Należy również monitorować masę ciała chorych, niepokoi niska masa. Warto pamiętać, że płuca lubią ludzi lekko puszystych. Chorzy, którzy mają niskie BMI, a szczególnie poniżej 20, gorzej rokują. Chudnięcie w POChP jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu i ma to proste wytłumaczenie. Płuca oddychają za pomocą mięśni poprzecznie prążkowanych, które są siłą napędową wymiany gazowej. A tracąc masę, tracimy przede wszystkim tkankę mięśniową. Po drugiej stronie tego procesu jest otyłość, która, szczególnie w przypadku BMI powyżej 35, też zaburza prawidłową wentylację i zaostrza przebieg POChP.


MT: Kiedyś uważano, że najintensywniej należy leczyć pacjentów w ciężkich stadiach choroby. Dziś wiadomo, że u nich korzyści nie będą już takie duże.


A.A.:
Znacznie więcej możemy osiągnąć u chorych we wczesnych stadiach choroby, kiedy możemy zatrzymać jej postęp i zaoszczędzić zasoby wentylacyjne. Warunkiem jest jednak wczesna diagnostyka i jak najszybsze wdrożenie leczenia zarówno farmakologicznego, jak i niefarmakologicznego. Podstawowe znaczenie ma rzucenie palenia papierosów i regularny wysiłek fizyczny, który pacjent musi wykonywać mimo duszności i szybkiego męczenia. Najgorsza rzecz, jaką lekarz może zalecić choremu na POChP, to odpoczynek i brak ruchu.

Mam pacjentkę, która trafiła do mnie z ciężką postacią POChP i niewydolnością oddechową. Namówiłem ją do regularnej aktywności fizycznej: jazdy na rowerze, uprawiania nordic walking. Dzięki temu żyje. To nie było łatwe zadanie, bo chora odczuwa silne zmęczenie, a podczas wykonywania wysiłku ma duszność. Ale jest współpracującą i świadomą osobą i wie doskonale, że jeśli przestanie się ruszać, to zginie. W Polce kuleje program rehabilitacji oddechowej. Chorzy nie mają oferty rehabilitacyjnej ze strony ochrony zdrowia. Ale to nie zwalnia nas z tego, żeby rekomendować pacjentom wysiłek fizyczny. Warto też pamiętać, że najlepszym rehabilitantem jest codzienna aktywność.

Trzeci element postępowania niefarmakologicznego to zapobieganie zakażeniom. Tu swoje miejsce znajdują szczepienia przeciw grypie i pneumokokom. Trzeba też pamiętać, że samo postępowanie u tych chorych nie wystarczy i musi być ono wdrożone równolegle z farmakoterapią.


MT: Jakie są najważniejsze zasady leczenia?