Dostęp Otwarty

Made in poland

Wszczepienie rozrusznika wcześniakowi ważącemu 1,5 kg

Wojciech Skowroński

Kardiochirurdzy z Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach wszczepili rozrusznik serca wcześniakowi ważącemu zaledwie 1,5 kg. W obawie przed ewentualnymi komplikacjami o zabiegu poinformowali dopiero kilka tygodni później. Dziś mały Maks został już wypisany do domu, a jego stan zdrowia się poprawia.

Chłopczyk urodził się półtora miesiąca przed terminem. Wcześniej, jeszcze w łonie matki, nie przybierał na wadze i źle się rozwijał. To skłoniło leczącego kobietę ginekologa do skierowania jej do dalszej diagnostyki i już w czasie badań prenatalnych wykryto bradykardię. Dziecko urodziło się w szpitalu w Rudzie Śląskiej przez cesarskie cięcie po 30. tygodniu ciąży, gdy nagle przyspieszyła akcja porodowa. Stamtąd dziecko zostało przewiezione do GCZD.

– Już w okresie płodowym zdiagnozowano u tego małego pacjenta blok przedsionkowo-komorowy z uderzeniami serca wahającymi się od 50 do 70 na minutę. Mając jednak na uwadze, że płód najlepiej będzie się rozwijał w środowisku dla niego najkorzystniejszym, czyli w łonie matki, początkowo zastosowano leczenie farmakologiczne – opisuje dr n. med. Jacek Pająk, kierownik Oddziału Kardiochirurgii Dziecięcej GCZD im. Jana Pawła II w Katowicach, i dodaje, że po narodzeniu chorego dziecka rozpatrywano kilka możliwości leczenia.

– Wspólnie z neonatologami i kardiologami rozpatrywaliśmy albo szybkie założenie stymulacji czasowej polegającej na podłączeniu elektrod do serca i korzystaniu z zewnętrznego stymulatora w przypadku stanu krytycznego dziecka (do tego zabiegu był przygotowany nasz zespół dyżurny), albo farmakologiczne podtrzymanie funkcji życiowych umożliwiające przyrost masy ciała do ok. 2 kg. Wtedy zabieg implantacji rozrusznika nie byłby już skomplikowany, bo przy takiej wadze dziecka można go już w miarę bezpiecznie wykonać – mówi dr Pająk. Analizując jednak stan zdrowia małego pacjenta i nie najlepsze wyniki rozpoczętego leczenia farmakologicznego, zdecydowano, że najlepszym rozwiązaniem będzie wszczepienie rozrusznika (ryc. 1).

Small rtg z rozrusznikiem opt

Ryc. 1. RTG z rozrusznikiem.

Takich zabiegów wykonano na świecie zaledwie kilka, ale mimo to katowicki zespół kardiochirurgów podjął się tej ryzykownej operacji. Trwała ona kilkadziesiąt minut, ale jej przygotowanie długie godziny. Przede wszystkim była to kwestia właściwego podłączenia linii monitorujących, czyli wejść centralnych do wkłuć, i przygotowania pod względem epidemiologicznym.

– Musimy w takiej sytuacji wykluczyć wszelkie infekcje, bo przecież operujemy mały organizm z niedojrzałym układem immunologicznym. Powinniśmy być przygotowani nawet na infekcję uogólnioną, dlatego przed i po operacji podaliśmy osłonę antybiotykową. Bardzo istotną rolę spełniła także opieka anestezjologa prowadzona w ten sposób, by nie zagrozić pacjentowi spadkami rzutu serca w czasie zabiegu – dodaje dr Jacek Pająk.

Tak opisuje przebieg operacji: – Zabieg polegał na otwarciu klatki piersiowej i naszyciu na serce dwóch elektrod w taki sposób, by nie uszkodzić jego struktur. Ominęliśmy naczynia wieńcowe i szukaliśmy miejsca, gdzie będzie tylko sam mięsień, co daje pewność, że impuls zbierany z serca i przekazywany na serce będzie miał czysty kontakt z mięśniem sercowym. Przygotowane elektrody podskórnie poprowadziliśmy do miejsca wybranego w powłokach brzusznych, co stanowiło kolejną trudność, ponieważ powłoki te są bardzo cienkie, kilkumilimetrowe, a trzeba w nich wytworzyć specjalną kieszeń i umieścić w niej małą skrzynkę z rozrusznikiem. To trudny technicznie i wymagający precyzji etap zabiegu. W przypadku cienkich, pergaminowych powłok brzusznych istnieje ryzyko przemieszczenia skrzynki nawet do jamy brzusznej, co mogłoby spowodować poważne komplikacje. Kolejne zagrożenie to zbyt płytkie umieszczenie skrzynki mogące prowadzić do martwicy skóry.

Zabieg przebiegał jednak bez powikłań (ryc. 2, 3).

Small maks po urodzeniu opt

Ryc. 2. Maks po urodzeniu.

Small maks po operacji opt

Ryc. 3. Maks po operacji.

– Rany się zagoiły, nie doszło do zakażenia, przemieszczenia elektrod czy samego rozrusznika, który jest stosunkowo duży w stosunku do wagi pacjenta – dodaje dr Jacek Pająk.

Zaimplantowany rozrusznik różni się od tego wszczepianego dorosłym przede wszystkim rozmiarem. Ten z przeznaczeniem dla najmniejszych pacjentów ma wymiar ok. 20 na 6 mm, jednak pozostałe funkcje są bardzo zbliżone.

– Nowoczesne rozruszniki reagują na zapotrzebowanie organizmu, czyli jeśli dziecko podejmuje wysiłek fizyczny, impulsy pobierane z węzła zatokowego są przetwarzane przez rozrusznik, przyspieszając akcję. Możemy zatem powiedzieć, że współczesne urządzenia potrafią imitować pracę własnego serca – opisuje dr Jacek Pająk.

Dziecko po zabiegu wróciło do inkubatora, w okresie pooperacyjnym przybrało na wadze do ponad 3 kg i zostało wypisane do domu. Czuje się dobrze, ale implantacja urządzenia wiąże się z częstymi kontrolami. Za kilka lat czeka je wymiana urządzenia, a przez cały czas lekarze monitorować będą działanie elektrod i samego rozrusznika oraz stopień zużycia baterii.

W województwie śląskim rodzi się ok. 3 tys. wcześniaków rocznie, często z wieloma schorzeniami. Można im pomóc przede wszystkim dzięki dobrej organizacji specjalistów wielu ośrodków.

– Trzeba działać na zasadzie naczyń połączonych – zespół kardiologiczny, kardiochirurgiczny, neonatologiczny. Sukces tej operacji to wynik współpracy z dobrymi specjalistami. Zasady działania powinny być takie: noworodek trafia na wyspecjalizowany oddział neonatologiczny, który jest w stanie mimo wielu wad wrodzonych utrzymać przez długi czas dziecko przy życiu, a lekarze różnych specjalizacji rozpoznają problemy zdrowotne dziecka i zaczynają działać. Kolejny etap to konieczne zabiegi. My, kardiochirurdzy, musimy je wykonywać w taki sposób, by później neonatolodzy i kardiolodzy mieli szansę dalej pomóc dziecku. Wszyscy musimy się wspierać – tak przebiegała operacja wszczepienia rozrusznika najmłodszemu w Polsce pacjentowi – podsumowuje dr Jacek Pająk.