A.A.: Najważniejszym elementem terapii jest leczenie rozszerzające oskrzela, w przeciwieństwie do astmy oskrzelowej, gdzie podstawą jest terapia przeciwzapalna za pomocą glikokortykosteroidów wziewnych. W POChP glikokortykosteroidy również mają swoje miejsce, ale są ograniczone do pacjentów wysokiego ryzyka, szczególnie wysoko objawowych. W przypadku chorych niskiego ryzyka jest bardzo małe prawdopodobieństwo, by odnieśli korzyść z wziewnych glikokortykosteroidów. W tej grupie podstawę stanowi leczenie rozszerzające oskrzela – przy czym im dłużej lek działa rozszerzająco na oskrzela, tym lepiej. Najkorzystniej jest podawać lek długodziałający raz na dobę.

W grupie chorych bezobjawowych, z FEV₁ powyżej 50 proc. wartości należnej (kategoria A) dopuszcza się też w ramach pierwszego wyboru przyjmowanie krótkodziałających leków rozszerzających oskrzela, np. bromek ipratropium, ale większą korzyść osiągniemy z zastosowania leków długodziałających. Natomiast u chorych bardziej zaawansowanych (kategorie B-D) leki krótkodziałające stosuje się jedynie doraźnie, a podstawą terapii są długodziałające. Do dyspozycji mamy dwie kategorie. Pierwsza to LABA, czyli długodziałające β₂-adrenomimetyki lub ultra-LABA, druga – LAMA, długodziałające leki antymuskarynowe.

W przypadku pacjentów bogato objawowych niskiego ryzyka (kategoria B) warto łączyć długodziałające leki z różnych grup terapeutycznych, np. LABA lub ultra-LABA z LAMA. W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka rekomenduje się stosowanie GKS w kombinacji z LABA lub ultra-LABA, np. flutykazonu z wilanterolem.

Natomiast w grupie wysokiego ryzyka i bogato objawowej (kategoria D) można stosować wszystko, co poprawi wartości FEV₁. Tutaj jest miejsce dla eufiliny i inhibitorów fosfodiesterazy 4, które wykazują wysoką skuteczność w przypadku pacjentów bogato objawowych, kaszlących, z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli. Natomiast GKS systemowe winny być stosowane u chorych na POChP doraźnie, tylko w zaostrzeniach. Ich długotrwałe stosowanie nie tylko nie poprawia parametrów wentylacyjnych, lecz także dodatkowo wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi.

Lekarze POZ, lecząc zaostrzenia POChP, na ogół boją się włączać do terapii GKS systemowe. A one są bardzo skuteczne i w uzasadnionych sytuacjach powinny być stosowane, ale nie dłużej niż 10 dni.

MT: Coraz częściej podkreśla się korzyści ze stosowania leków rozszerzających oskrzela w formie preparatów złożonych. Jakie korzyści terapeutyczne wynikają z takiego połączenia?

A.A.: Na podstawie wielu badań wiemy, że stosowanie preparatów złożonych korzystnie wpływa na wyniki leczenia dzięki efektowi synergistycznemu i addycyjnemu. Okazało się, że w przypadku tych leków jeden plus jeden równa się więcej niż dwa, co oznacza, że preparat złożony ma silniejsze działanie niż dwa leki podane oddzielnie.

Przypomnę, że ideą stworzenia pierwszych preparatów złożonych w POChP, czyli połączenia wGKS z lekiem rozszerzającym, była wygoda stosowania. Szybko się jednak okazało, że efekty kliniczne przerosły nasze najśmielsze oczekiwania. Stosowanie preparatu złożonego nie tylko poprawiło compliance, ale pozwoliło także na lepszą kontrolę chorych.

Pojawiła się więc potrzeba stworzenia nowych preparatów z innymi skojarzeniami lekowymi. W tej chwili w Polsce mamy rejestrację dwóch takich preparatów. Jeden z nich to bromek umeklidyny (LAMA, długodziałający antagonista receptorów muskarynowych) skojarzony z wilanterolem (LABA, długodziałającym β₂-adrenomimetykiem). Drugi to połączenie indakaterolu z glikopironium. To dało nam nową broń w walce z POChP. Dlaczego? Stosowanie wziewnych kombinacji LAMA i LABA przynosi dodatkowe korzyści pod postacią zwiększenia wentylacji. A większe FEV₁ to dłuższe życie. Zastosowanie leków złożonych poprawia jakość życia, poprawia tolerancję wysiłku, zmniejsza liczbę zaostrzeń i wydłuża życie.

Dodatkowo stosowanie preparatów złożonych znacząco poprawia przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Leki te inhalowane są raz dziennie i terapia jest mniej uciążliwa dla pacjentów.

Warto też pamiętać, że im rzadziej lek jest stosowany, tym mniejsze ryzyko popełnienia błędu przez chorego. W związku z tym, jeśli jesteśmy w stanie nauczyć pacjenta dobrze stosować inhalator, w którym jest więcej niż jeden lek, poprawiamy nie tylko compliance, ale bardzo istotnie efekty działania farmakologicznego.

W leczeniu inhalacyjnym technika przyjęcia leku jest bardzo ważna. Dlatego tak istotne jest, by poinstruować pacjenta, jak inhalator stosować. Mało tego, trzeba to robić wielokrotnie i regularnie sprawdzać, czy pacjenci radzą sobie. Bowiem „oduczają się” oni poprawnego stosowania inhalatorów i utrwalają błędne zachowania.

O tym, jak jest to ważne, miałem okazję przekonać się osobiście, kiedy zgłosiła się do mnie pacjentka ze źle kontrolowaną przed 40 laty astmą, której nikt nigdy nie pokazał, jak poprawnie stosować inhalator. Dlatego prowadząc terapię w oparciu o leki wziewne, warto pamiętać, że nawet najlepszy lek, źle inhalowany, nie zadziała.