Dostęp Otwarty

Ginekologia

Przeprowadzić przez menopauzę

O alternatywach i lękach z prof. dr. hab. med. Tomaszem Paszkowskim, kierownikiem III Katedry i Kliniki Ginekologii UM w Lublinie, rozmawia Monika Stelmach

Small paszkowski tomasz012 opt

dr hab. med. Tomasz Paszkowski

MT: Badania przeprowadzone w USA pokazują, że 70 proc. kobiet nie chce stosować hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Dlaczego budzi tak dużą nieufność?


Prof. Tomasz Paszkowski:
 W Polsce takich badań nie robiono, nie wiadomo więc, jak duży odsetek kobiet nie decyduje się na HTZ. Można jednak przypuszczać, że dane mogą być porównywalne. W większości przypadków powodem zaniechania terapii hormonalnej jest obawa przed wyindukowaniem procesu nowotworowego, szczególnie raka piersi. Rzadziej przyczyną odrzucenia lub rezygnacji z już rozpoczętej terapii jest lęk przed chorobami zakrzepowo-zatorowymi.


MT: Nie ma jednomyślności, jeśli chodzi o stosowanie HTZ. Jakie są obawy?


T.P.:
Podobnie jak w przypadku pacjentek, jest to lęk przed zwiększeniem ryzyka raka piersi oraz żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Częściej z nieufnością do HTZ podchodzą lekarze rodzinni niż ginekolodzy. U podłoża tego zjawiska leżą badania Women’s Health Initiative z roku 2002, które wykazały wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej, zawału i raka piersi. Teoretycznie mają dużą wiarygodność, bo zostały zrobione według zasad badania randomizowanego podwójnie zaślepionego. Problem w tym, że były one bardzo źle wykonane metodycznie, co w dużej mierze je dyskwalifikuje.


MT: Jakie błędy popełniono?


T.P.:
Przedmiotem analiz był jeden doustny preparat zawierający skoniugowane estrogeny końskie wraz z octanem medroksyprogesteronu. Lek ten jest popularny głównie na rynku amerykańskim, niezwykle rzadko bywa stosowany w Europie, w tym również i w Polsce. Wszystkie kobiety, bez względu na wiek, masę ciała, ogólny stan zdrowia, otrzymywały taki sam schemat leczenia. W punkcie wyjścia spory odsetek z nich to były osoby otyłe, chore na cukrzycę i serce. Zlekceważono indywidualizację HTZ, co w praktyce jest niedopuszczalne. Wydano olbrzymie pieniądze na udowodnienie tezy, że najgorszy z możliwych estrogenów w połączeniu z najgorszym z możliwych progesteronów może działać niekorzystnie na kobiety schorowane, w zaawansowanym wieku, czyli de facto niekwalifikujące się do terapii menopauzalnej. Nieszczęście polega na tym, że badanie zostało uznane za stawiające kropkę nad i. Nigdy później nie wykonano badań, które zweryfikowałyby te wyniki.

Obawę przed stosowaniem HTZ dodatkowo spotęgowało opublikowanie w późniejszym okresie wyników badania Million Women Study (MWS), które wykazało zwiększone ryzyko raka gruczołu piersiowego wśród kobiet stosujących tę terapię. Wprawdzie wyniki obu tych badań nie zostały w pełni potwierdzone późniejszymi analizami epidemiologicznymi, ale przyczyniły się do niekorzystnej zmiany klimatu wokół HTZ.

My, lekarze, powinniśmy jednak zachować zdrowy rozsądek i w praktyce zawodowej nie kierować się wynikami pojedynczych badań, co do których istnieją poważne zastrzeżenia metodologiczne.


MT: Jak zminimalizować ryzyko działań niepożądanych w HTZ?


T.P.:
 HTZ zawsze szyjemy na miarę. Nie stosujemy jednego schematu, jednej dawki, jednej drogi podawania leku dla każdego, tylko „czytamy” pacjentkę bardzo uważnie. Na podstawie wywiadu i badań szacujemy indywidualnie stosunek ryzyka do korzyści. Podstawą jest badanie ginekologiczne, aktualne badanie cytologiczne oraz mammograficzne. Natomiast jeśli zachodzi potrzeba, należy zlecić również ultrasonografię gruczołu piersiowego. W indywidualnych przypadkach sięgamy po badania dodatkowe, np. densytometrię, ocenę profilu lipidowego krwi, USG narządów miednicy mniejszej. To, co jest dobrym rozwiązaniem u jednej osoby, może być zabójcze dla innej. Indywidualizacja jest konieczna w przypadku każdej pacjentki. Schematyzm poradnictwa może być groźny.


MT: W jakiej sytuacji należy odstąpić od terapii hormonalnej?


T.P.:
Musimy ważyć na jednej szali ryzyko, a na drugiej korzyści. Tylko wtedy, kiedy korzyści przeważają nad ryzykiem, decydujemy się na terapię. Pacjentce, która ma zaawansowany proces miażdżycy tętnic wieńcowych i niedokrwienie mięśnia sercowego, HTZ może zaszkodzić. Jeśli jednak terapia jest zindywidualizowana na podstawie rzetelnego wywiadu i poprzedzona odpowiednimi badaniami, a następnie dobrze został dobrany preparat i jego dawka, nie ma powodów do zaniechania kuracji. Menopauza w istotny sposób obniża jakość życia i zakłóca codzienne funkcjonowanie. Natomiast w perspektywie długoterminowej HTZ jest skuteczną prewencją osteoporozy.


MT: Czy rodzinne obciążenie ryzykiem raka piersi jest powodem do odrzucenia HTZ?


T.P.:
Epizodyczne wystąpienie w rodzinie raka piersi nie jest a priori przeciwwskazaniem do terapii menopauzalnej. Z pewnością należy się jednak dokładnie przyjrzeć sytuacji. Postępowanie w przypadku rodzinnego obciążenia zostało dokładnie zdefiniowane. I tak, jeśli chorowały matka i siostra czy matka i babka, pacjentce proponujemy zrobienie testów genetycznych w kierunku wykrycia obecności zmutowanego genu BRCA1 czy BRCA2. Rodzaj terapii jest zależny od wyników badań. HTZ może zwiększyć gęstość mammograficzną piersi, utrudniając diagnozę wczesnych zmian nowotworowych, ale też mamy do dyspozycji kuracje, które gęstości mammograficznej nie zwiększają, np. terapia transdermalna. W sytuacji, kiedy podajemy same estrogeny (np. u pacjentek po wycięciu macicy), nie odnotowuje się wzrostu ryzyka raka piersi, nawet zaobserwowano tendencję w kierunku jego zmniejszania się.


MT: Kiedy pacjentce zalecić preparaty na bazie fitoestrogenów?


T.P.:
Większość towarzystw naukowych, w tym Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy (PTMA), rekomenduje, by w pierwszej kolejności rozważyć HTZ. Fitoestrogeny zalecamy w sytuacji, kiedy pacjentka nie może stosować klasycznej terapii menopauzalnej opartej na preparatach na bazie estrogenu lub estrogenu z progestagenem. Zdarza się, że nie ma żadnych zdrowotnych przeciwwskazań do stosowania HTZ, ale pacjentka nie chce terapii hormonalnej. I chociaż należy z nią rozmawiać, przedstawiając korzyści i ryzyko, to ostatecznie jednak my, lekarze, musimy respektować jej preferencje. W tej sytuacji należy rozważyć zastosowanie preparatów pochodzenia roślinnego.


MT: Na ile fitoestrogeny mają potwierdzone działanie?


T.P.:
Odpowiedź na pytanie o skuteczność fitoestrogenów nie jest taka prosta, ponieważ na rynku jest bardzo dużo różnych preparatów, przy czym większość z nich nie ma żadnych badań potwierdzających efekty i bezpieczeństwo ich stosowania. Agresywne kampanie reklamowe często nie idą w parze z jakością produktu. Jedynym słusznym sposobem postępowania jest zapoznanie się z dowodami na skuteczność stosowania. Jeśli takie badania wykonano i mają one wiarygodny charakter, jest to produkt wart rekomendowania.