Dostęp Otwarty

Wielka interna

Zrozumieć kardiologię

O intelektualnych wyzwaniach, przełomowych badaniach i adrenalinie, której dostarcza codzienne życie, z dr. hab. med. Rafałem Dąbrowskim z II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie rozmawia Olga Tymanowska

Small was 8869 opt

dr hab. med. Rafał Dąbrowski

MT: Mówi pan o sobie: „Staram się być intelektualistą kardiologicznym, co pomaga w codziennej praktyce, stąd też lubię dużo wiedzieć o wielu dziedzinach kardiologii”. Czy wszechstronność w medycynie jest pożądana?


DR HAB. MED. RAFAŁ DĄBROWSKI:
Każdy kardiolog musi być też dobrym internistą, ponieważ umiejętność całościowego spojrzenia na pacjenta jest kwestią kluczową. Staram się także nie odcinać od szerokiej interny. Stoję na stanowisku, że stworzenie kardiologii jako specjalizacji odrębnej było nie do końca słuszne. Dlatego że ma ona sens tylko wtedy, gdy pozostaje w związku z nauką o chorobach wewnętrznych.

Miałem szczęście spotkać na swojej drodze zawodowej wielu wybitnych klinicystów i naukowców, którym wiele zawdzięczam, między innymi mojego pierwszego szefa, prof. Andrzeja Członkowskiego, ale także prof. Tadeusza Kraskę, prof. Grzegorza Opolskiego oraz prof. Zygmunta Sadowskiego. Bardzo wiele nauczyłem się także od prof. Hanny Szwed, mojej szefowej, która wpiera mnie w moich działaniach, oraz od prof. Tomasza Pasierskiego i prof. Tomasza Hryniewieckiego. To były osoby, które miały na mnie największy wpływ i dzięki którym mogłem w sposób szeroki spoglądać na farmakologię, internę, ale przede wszystkim na kardiologię. Od nich nauczyłem się wiele, jeśli chodzi o praktykę kliniczną, podejście do leczenia, podejmowanie decyzji, ale także podejście do nauki i kontrolowanie aktualnej wiedzy.

Mimo że nauce poświęcam bardzo dużo czasu, ciągle fascynuje mnie leczenie i konsultowanie pacjentów w trybie szpitalnym i ambulatoryjnym. Tu nie ma mowy o powtarzalności, bo każdy chory jest inny, a medycyna i ciągle rozwijająca się wiedza coraz bardziej utwierdzają nas w przekonaniu, jak ważna jest terapia zindywidualizowana i daje nam do tego odpowiednie narzędzia. Często, dla dobra chorego, odchodzimy od utartych, sprawdzonych dróg postępowania i wybieramy niekonwencjonalne metody leczenia, nie zawsze zgodne z aktualnymi standardami.

Wypracowanie własnych metod postępowania i możliwość dzielenia się z młodszymi kolegami nie tylko aktualnym stanem wiedzy, ale także własnymi spostrzeżeniami, jest niezwykle interesująca.

W klinice mamy wielu rezydentów, którzy zrobili u nas specjalizację, także pod moim kierunkiem. Razem dążymy do prawdziwego zrozumienia kardiologii. Można zaobserwować, że czasami wytaczane są armaty, zaleca się szereg drogich, niepotrzebnych badań i aplikuje metody lecznicze, których chory nie do końca wymaga. A z drugiej strony leczy się w sposób nieadekwatny chorych zagrożonych, z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dlatego uważam, że przed nami stoi ważne zadanie, by w sposób bardziej skuteczny uczyć myślenia klinicznego i optymalizować nasze postępowanie. Mam okazję przekazywać moje przemyślenia w trakcie wykładów na szkoleniach i konferencjach z różnych dziedzin kardiologii.


MT: Od lat ma pan szansę przyglądać się zmieniającej się kardiologii i brać udział w jej rozwoju. Czy to świadomy wybór, czy splot okoliczności sprawił, że pana losy związały się właśnie z tą dziedziną wiedzy medycznej?

Wielka Interna

Od początku mojej drogi zawodowej śledziłem rozwój kardiologii w aspekcie leczenia choroby wieńcowej, początkowo zachowawczego, a potem interwencyjnego. Gdy rozpoczynałem pracę, II Klinika Choroby Wieńcowej, kierowana wówczas przez prof. Zygmunta Sadowskiego, dysponowała, jako jedna z niewielu, kardiochirurgią i hemodynamiką, co pozwalało na pełną diagnostykę tych pacjentów i ich skuteczne leczenie. To właśnie z inicjatywy prof. Sadowskiego, ówczesnego specjalisty krajowego, dokonał się olbrzymi rozwój kardiologii interwencyjnej. W wielu miastach powstały pracownie hemodynamiczne, można było przeprowadzać badania koronarograficzne. Potem, wraz z rozwojem medycyny, pojawiły się możliwości wykonywania angioplastyk wieńcowych, początkowo balonowych, potem z użyciem stentów, które stają się coraz doskonalsze. Teraz powszechne są stenty powlekane lekami, ale mamy przed sobą kolejną rewolucję, czyli stenty bioabsorbowalne, które są w fazie zaawansowanych badań. Być może to będzie przyszłość naszego postępowania.
W naszej klinice równolegle rozwijane było leczenie zaburzeń rytmu serca. Byliśmy świadkami przejścia od leczenia zachowawczego z użyciem leków antyarytmicznych do leczenia interwencyjnego z zastosowaniem procedur ablacyjnych, dotyczących nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu, które są istotnym problemem u pacjentów z niewydolnością serca i po OZW.
Równocześnie dynamicznie rozwijał się obszar urządzeń wszczepialnych, najpierw stymulatorów serca, a obecnie kardiowerterów, oraz terapii resynchronizującej, dzięki czemu możemy skutecznie pomóc nawet chorym z najtrudniejszymi zaburzeniami rytmu serca.
Te schorzenia się ze sobą łączą. Zaburzenia rytmu bardzo często występują u pacjentów z chorobą wieńcową, po przebytym zawale mięśnia sercowego. Planując terapię, musimy brać pod uwagę nie tylko poprawę stanu tętnic wieńcowych, ale także arytmię, która wpływa na jakość życia chorego i czasami daje więcej objawów niż choroba wieńcowa.
Cały czas mamy też do czynienia z takimi problemami jak nadciśnienie tętnicze, które jest czynnikiem ryzyka zarówno choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu serca, jak i niewydolności serca. Często ci chorzy trafiają do nas z powodu nagłych skoków ciśnienia tętniczego, a okazuje się, że źródłem problemu jest ukryta poważna patologia układu sercowo-naczyniowego, która przez lata nie dawała objawów, a jest głównym problemem chorego, często zagrażającym życiu.
Powikłaniem nieleczonego nadciśnienia tętniczego jest też rozwarstwienie aorty. Dlatego pacjent zgłaszający się do izby przyjęć z bólem i wysokim ciśnieniem tętniczym zawsze wymaga diagnostyki w tym kierunku. Te wszystkie choroby układu sercowo-naczyniowego są ze sobą powiązane i mogą jednocześnie występować u jednego pacjenta.
O tym wszystkim napisałem w tomie „Kardiologia” Wielkiej Interny zawierajacym skondensowaną wiedzę, najważniejsze wiadomości, które mogą się przydać lekarzowi na każdym etapie drogi zawodowej, począwszy od stażu, poprzez okres specjalizacji – po codzienną pracę. W Wielkiej Internie czytelnik znajdzie najważniejsze informacje dotyczące szeregu chorób kardiologicznych i praktycznych zasad postępowania. Natomiast Stany Nagłe to książka tak stworzona, żeby mogła towarzyszyć lekarzowi na każdym kroku. Każdy z nas ma takie sytuacje, kiedy nie jesteśmy pewni, co należy zrobić. Dzięki temu, że książka Stany Nagłe ma format, który pozwala łatwo zmieścić ją w kieszeni, można do niej sięgnąć w każdej chwili, co pomoże podejmować optymalne decyzje kliniczne w przypadku każdego, nawet najtrudniejszego, pacjenta.

R.D.: Kardiologia jest moją pasją, a praca wynikiem wieloletnich zainteresowań. Skończyłem AM w Lublinie, potem przeniosłem się do Warszawy, gdzie podjąłem pracę w Zakładzie Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej u prof. Szreniawskiego, a następnie u prof. Członkowskiego. Przez trzy lata byłem asystentem wykładowcą. Miałem zajęcia ze studentami, rozpocząłem badania naukowe, ale równocześnie odrabiałem staże kliniczne i otworzyłem specjalizację z chorób wewnętrznych w klinice kardiologii u prof. Kraski, którą obecnie kieruje prof. Opolski. Po dwóch latach spędzonych w klinice udało mi się uzyskać etat w Instytucie Kardiologii.

To był 1992 rok, gdy od mojego ówczesnego szefa, prof. Sadowskiego, kierownika II Kliniki Choroby Wieńcowej, usłyszałem, że trudno mi będzie pogodzić pracę w Instytucie Kardiologii z pracą w Zakładzie Farmakologii Klinicznej. Musiałem wybierać. Postanowiłem związać moje losy z Instytutem Kardiologii na Spartańskiej, gdzie pracuję do dzisiaj. Mimo że odszedłem z Zakładu Farmakologii Klinicznej, moje zainteresowanie farmakologią i farmakoterapią pozostało. Pod kierunkiem prof. Sadowskiego napisałem pracę doktorską, która dotyczyła obniżania ciśnienia tętniczego w stanach nagłych, ze szczególnym uwzględnieniem leków z grupy antagonistów wapnia, pochodnych dihydropiryny, podawanych różnymi drogami. Ale równolegle interesowała mnie farmakoterapia kardiologiczna dotycząca choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu serca, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego. A lata 90. były złotym okresem farmakoterapii – dużo leków antyarytmicznych, rozwijała się nowoczesna hipertensjologia. Zmieniła się też farmakoterapia niewydolności serca. Było to niezwykle fascynujące.

Obecnie ciężar przesunął się na kardiologię interwencyjną, wszczepianie urządzeń, które przedłużają życie pacjentom, a więc kardiowerterów, nowoczesnych metod stymulacji czy terapii resynchronizujacej. W instytucie też rozwijamy dynamicznie ten kierunek praktyki kardiologicznej. Wykonywane są zabiegi przezskórnego wszczepiania sztucznych zastawek aortalnych, mitralnych czy tętnicy płucnej. Postęp w tej dziedzinie jest bardzo duży i farmakoterapia, mimo że pojawiają się nowoczesne leki przeciwpłytkowe czy przeciwkrzepliwe, pozostaje nieco na drugim planie.


MT: Od 15 lat interesuje się pan problematyką migotania przedsionków i arytmii. Wybrał pan najtrudniejszy obszar kardiologii, bo do dziś, mimo postępu nauki i szeregu nowych badań, arytmie stanową problem, z którym nie do końca umiemy sobie poradzić.


R.D.:
Rzeczywiście arytmie to nadal nierozwiązany problem. Musimy się z nim zmagać bardzo często, a możliwości zarówno farmakoterapii, jak i leczenia interwencyjnego ablacjami w szerokich grupach chorych są ograniczone. Nie mamy w tej chwili do końca skutecznych metod postępowania z chorymi z migotaniem przedsionków. Pomimo postępu technik ablacyjnych, nasze działania ograniczają się do tego, co robiliśmy 20 lat temu, czyli powtarzanych kardiowersji, walki o utrzymanie rytmu zatokowego oraz leczenia przeciwkrzepliwego.

Interesuje mnie kwestia upstream therapy, czyli leczenia przyczynowego. Jeżeli pojawia się migotanie przedsionków u mężczyzny w wieku 60 lat, fascynujące jest ustalenie, dlaczego ta arytmia wystąpiła. Wiemy, że migotanie występuje z powodów genetycznych u 10-15 proc. chorych, natomiast w 80 proc. rozwija się w sposób dla nas nie do końca zrozumiały. I tu przydaje się podejście internistyczne, wnikliwe badanie w kierunku chorób tarczycy, choroby wieńcowej, cukrzycy, rozwijających się wad serca, które mogą wpływać na pojawienie się arytmii. Szczególnie fascynuje mnie układ RAA i jego nadreaktywność, co skutkuje migotaniem przedsionków. Podwyższone stężenie aldosteronu prowadzi bezpośrednio do włóknienia mięśniówki przedsionków, a w konsekwencji do arytmii.

Związek ten udowodniliśmy w badaniach, których wyniki opublikowaliśmy w dobrych pismach naukowych. W ten sposób zapoczątkowaliśmy pewien kierunek, który obecnie jest rozwijany. A słuszność naszych badań zostaje potwierdzana w sytuacjach klinicznych.


MT: Dziś kardiologia rozwija się bardzo dynamicznie, ale gdy zaczynał pan pracę, trudno się było tego spodziewać.


R.D.:
Dawniej najgorsza była bezsilność. Zawał mięśnia sercowego 20-30 lat temu był wyrokiem. Pacjent, jeśli przeżył, był długo hospitalizowany. Otrzymywał: azotan, kwas acetylosalicylowy i wchodzące wtedy do praktyki kardiologicznej β-adrenolityki. A potem jechał na trzy miesiące do sanatorium, pół roku był na zwolnieniu lekarskim i wreszcie przechodził na rentę. W tamtych czasach nie mogliśmy zrobić nic więcej. I nigdy nie wiedzieliśmy, kiedy będzie drugi zawał i czy on będzie śmiertelny, czy nie.

Tak samo trudne były początki leczenia wad serca i pierwsze operacje pomostowania aortalno-wieńcowego, które obarczone były wieloma powikłaniami oraz bardzo wysoką śmiertelnością. Pamiętam pacjentów, którzy byli w pełni sił. Przyjeżdżali do nas na zabieg CABG samodzielnie. Ale operacja często nie kończyła się sukcesem.

Pamiętam też, jak leczyliśmy w ciemno zaburzenia rytmu serca lekami antyarytmicznymi, które bardzo często były szkodliwe i nie dawały dobrych efektów terapeutycznych. Nie mieliśmy wtedy narzędzi, żeby działać na przyczynę tych zaburzeń. Obecnie, dzięki szybkiemu przywracaniu drożności naczyń i poprawie ukrwienia serca, o tych problemach mało kto pamięta. Ale nawet wtedy, gdy częściej odnosiliśmy porażki niż sukcesy, nie poddawaliśmy się. To było wyzwanie, by zmierzyć się z tymi chorobami, które czasami w sposób nagły wyłączały ludzi z rodziny i społeczeństwa.